pobierz

Oświadczenie
o stanie majątkowym (rolnicy)
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Adres zamieszkania .....................................................................................................................
Numer telefonu ............................................................................................................................
I. Dane o rodzinie
Członkowie rodziny
zobowiązanego
(imiona i nazwiska osób
Lp.
pozostających we
wspólnym gospodarstwie
domowym)
Wiek
Stopień
pokrewieństwa
,
powinowactwa
Miejsce pracy,
nazwa szkoły, inne
Dochody
(netto):
wynagrodzenie,
renta,
emerytura,
alimenty, itp.
1.‫٭٭‬
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
‫ ٭٭‬- Właściciel
II. Opis aktualnej sytuacji ekonomicznej
1. Przychodowość roczna w zł ...........................................................................................
2. Łączny wymiar zobowiązania podatkowego za 200..... rok .....................................zł
3. Średnie, miesięczne wydatki:
-
czynsz ...................................................................................................................
-
gaz, prąd ...............................................................................................................
-
woda, kanalizacja .................................................................................................
-
koszty ogrzewania mieszkania .............................................................................
-
telefon ...................................................................................................................
-
ubezpieczenie KRUS ...........................................................................................
-
ubezpieczenie mieszkania, domu .........................................................................
-
opłata za naukę w szkołach niepublicznych .........................................................
-
wydatki z prowadzoną działalnością rolniczą ......................................................
-
kredyty ( rodzaj, kwota i terminy spłaty ) ............................................................
…………………………………………………………………………………...
-
zaległości rodziny podatnika (rodzaj, kwota i data powstania zaległości) ..........
…………………………………………………………………………………...
4. Sytuacja mieszkaniowa:
-
mieszkanie: lokatorskie, własnościowe, kwaterunkowe, wynajęte, dom jednorodzinny
(właściwe podkreślić)
-
powierzchnia: mieszkania .............................. działki .........................................
-
liczba izb, łącznie z kuchnią ................................................................................
-
woda ciepła, zimna, gaz, centralne ogrzewanie, brak ogrzewania, w.c
(właściwe podkreślić)
III. Dane o gospodarstwie
1. Grunty w ha fizycznych:
Grunty orne
Łąki, pastwiska
Lasy, grunty
leśne
NieuŜytki i inne
Grunty pod
zabudową
Ogółem
2. Rodzaj i areał upraw:
Lp.
Rodzaj
uprawy
Powierzchnia Lp.
Rodzaj
uprawy
Powierzchnia Lp.
1.
5.
9.
2.
6.
10.
3.
7.
11.
4.
8.
12.
Rodzaj
uprawy
Powierzchnia
3. Hodowla:
Bydło
Rodzaj
Trzoda chlewna
Ilość
Rodzaj
Inna hodowla
Ilość
Rodzaj
Ilość
Upadki zwierząt gospodarskich (podać miesiąc zdarzenia, rodzaj i ilość) i kwoty otrzymanych
odszkodowań …………………….......................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
4. Zabudowania:
Lp.
Rodzaj budynku
Stan techniczny budynku
Rok oddania budynku
do uŜytku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
( budynek mieszkalny, stodoła, obora, chlewnia, szklarnia itp.)
5. Maszyny rolnicze i środki transportu:
-
samochód
osobowy
–
(marka,
rok
produkcji) ...................................................... ..................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................
-
maszyny, urządzenia i rolnicze środki transportu:
Rodzaj maszyny, urządzenia i rolnicze środki transportu
Rok produkcji
6. Liczba pracowników najemnych:
-
stałych .........................................
-
najemnych ..................................
7. Inne wyjaśnienia uzasadniające wniosek:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Oświadczam, Ŝe dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.
.................................................
(Miejscowość i data)
.........................................
(Podpis podatnika)
Oświadczenie
o stanie majątkowym
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Adres zamieszkania .....................................................................................................................
Numer telefonu ............................................................................................................................
I. Dane o rodzinie
Lp.
Członkowie rodziny
zobowiązanego
(imiona i nazwiska osób
pozostających we
wspólnym
gospodarstwie
domowym)
Wiek
Stopień
pokrewieństwa
,
powinowactwa
Miejsce pracy, nazwa
szkoły, inne
Dochody
(netto):
wynagrodzenie,
renta,
emerytura,
alimenty, itp.
1.‫٭٭‬
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
‫ ٭٭‬- Właściciel
II. Opis aktualnej sytuacji ekonomicznej
1. Średnie, miesięczne wydatki :
- czynsz ...................................................................................................................
- gaz, prąd ...............................................................................................................
- woda, kanalizacja .................................................................................................
- koszty ogrzewania mieszkania .............................................................................
- telefon ...................................................................................................................
- ubezpieczenie na Ŝycie .........................................................................................
- ubezpieczenie mieszkania, domu .........................................................................
- ubezpieczenie samochodu ....................................................................................
- alimenty ................................................................................................................
- spłaty ratalne np. za samochód, sprzęt gospodarstwa domowego
itp. ................. .........................................................................................................................
........
- opłata za internat ..................................................................................................
- opłata za naukę w szkołach niepublicznych .........................................................
- kredyty ( rodzaj, kwota i terminy spłaty ) ............................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- zaległości rodziny podatnika ( rodzaj, kwota i data powstania zaległości ) ........................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Sytuacja mieszkaniowa:
a.
mieszkanie: lokatorskie, własnościowe, kwaterunkowe, wynajęte, dom jednorodzinny
(właściwe podkreślić)
b. powierzchnia: mieszkania .............................. działki .........................................
c. liczba izb, łącznie z kuchnią ................................................................................
d.
woda ciepła, zimna, gaz, centralne ogrzewanie, brak ogrzewania, w.c (właściwe
podkreślić)
3. Zabudowania:
Lp.
Rodzaj budynku
Stan techniczny budynku
Rok oddania
budynku do
uŜytku
1.
2.
3.
4.
5.
4. Środki transportu:
samochód
osobowy
–
(marka,
rok
produkcji) ...................................................... ........................................................................
.........................................................................
5. Inne wyjaśnienia uzasadniające wniosek
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Oświadczam, Ŝe dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.
.................................................
(Miejscowość i data)
..................................................
(Podpis podatnika)