Załącznik Nr 1 PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ

Załącznik Nr 1
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ
Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
oraz ze środków budżetu Państwa
w ramach Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego oraz ze środków budżetu Państwa
WNIOSEK O STYPENDIUM NA WYRÓWNANIE SZANS EDUKACYJNYCH
W ROKU SZKOLNYM 2006/2007 DLA UCZNIÓW SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH
KOŃCZĄCYCH SIĘ EGZAMINEM MATURALNYM
1. Imię i nazwisko
2. Data i miejsce urodzenia
3. Adres stałego zameldowania
............................................................................................
............................................................................................
..........................................................................................................
............................................................................................
4. Telefon
............................................................................................
5. Nazwa i adres szkoły
..........................................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
6. Typ szkoły, klasa w roku szkolnym 2006/2007 ...................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
7. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę lub dochód osoby uczącej się uzyskany w 2005 r. (Potwierdzony
kompletną dokumentacją o wszystkich uzyskanych dochodach)
............................................................................................
8.
Proszę o przyznanie stypendium na pokrycie wydatków poniesionych na cele edukacyjne
- w formie rzeczowej,
- w formie finansowej
....................................................................
Czytelny podpis ucznia
(w przypadku osób niepełnoletnich podpis
rodzica lub opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu weryfikacji i realizacji projektu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833)
....................................................................
Czytelny podpis ucznia
(w przypadku osób niepełnoletnich podpis
rodzica lub opiekuna prawnego)
Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium jest to dochód rodziny za 2005 rok w przeliczeniu na osobę
lub dochód osoby uczącej się nieprzekraczający kwoty określonej w Ramowym Planie Realizacji Działania na
rok 2006 - 350 zł (w przypadku, gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o
niepełnosprawności bądź orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności, kwota nie
może przekroczyć 583 zł).
Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć w szkole w terminie do 20 września 2006 r.
Do wniosku należy załączyć następujące dokumenty:
- potwierdzenie zameldowania na pobyt stały lub wyciąg z dowodu osobistego
oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia, udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami za
2005
oświadczenie o wykorzystaniu przyznanego stypendium tylko i wyłącznie na cele edukacyjne
Załącznik Nr 2
O ŚWIADC ZE NI E
o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
I. Imię i nazwisko ucznia ................................................................. PESEL .........................
NIP ...........................................................................
1. Miejsce zamieszkania (dokładny adres) ...........................................................................
...........................................................................................................................................
2. Imiona rodziców ..............................................................................................................
II. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Pokrewieństwo
Miejsce zatrudnienia
lub nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
III. Źródło dochodu (netto) w rodzinie uzyskane w 2005 r. (udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami
lub zaświadczeniami) stanowią:
1. wynagrodzenie za prace
2. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne
3. stałe zasiłki z pomocy społecznej
4. dodatek mieszkaniowy
5. alimenty i świadczenia rodzinne
6. zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny
7. dochody z gospodarstwa rolnego
8. dochody z prowadzenia gospodarstwa rolnego
9. inne dochody
Razem dochód netto
........................................... zł
........................................... zł
........................................... zł
........................................... zł
........................................... zł
........................................... zł
........................................... zł
........................................... zł
........................................... zł
............................................zł
IV. Średni dochód (netto) na 1 osobę w rodzinie wynosi
............................................zł
..............................................................................................................................................................................
Świadomy odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że
przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym.
.............................................., dnia ............................
(miejscowość)
...................................................................................
(imię i nazwisko stypendysty)
............................................................................
(podpis)
....................................................................
(imię i nazwisko rodzica lub opiekuna
prawnego w przypadku osób niepełnoletnich)
....................................................................
(podpis)