FULL TEXT - Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja

Transkrypt

O r t o p e d i a Traumatologia Rehabilitacja
© MEDSPORTPRESS, 2008; 1(6); Vol. 10, 75-81
tio
np
roh
ibit
ed
.
Leczenie operacyjne naczyniaka jamistego
przedramienia. Opis przypadku
Operative Treatment of Cavernous Hemangioma
of Forearm. A Case Report
Tomasz Bienek(A,B,D,E,F), Damian Kusz(D,E,F), Marcin Borowski(E,F), £ukasz Cieliñski(E,F)
nly
-d
istr
ibu
Katedra i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narz¹du Ruchu, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Department of Orthopedics and Musculoskeletal Traumatology, Silesian Medical University in Katowice
mour was performed, followed by muscle reconstruction so that the hand function was preserved. After a follow-up period of five
years, there were no clinical or MRI signs of recurrence.
us
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
lono na podstawie wyniku badania NMR i badania histopatologicznego materia³u pobranego œródoperacyjnie. Wykonano subto-
-
eo
STRESZCZENIE
Przedstawiono przypadek naczyniaka jamistego o rzadkiej lokalizacji – w obrêbie miêœni przedramienia. Rozpoznanie usta-
-
-
STUDIUM PRZYPADKU / CASE REPORT
taln¹ resekcj¹ guza zachowuj¹c pe³n¹ sprawnoœæ rêki. W piêcioletniej obserwacji w badaniu klinicznym i NMR nie zaobserwo-
al
wano odnowy guza.
pe
rs
on
S³owa kluczowe: naczyniak jamisty, przedramie, leczenie operacyjne
SUMMARY
We present a case of cavernous hemangioma of a rare location within forearm muscles. The diagnosis was established on the
y is
for
basis of Magnetic Resonance Imaging and histological study of the specimen taken intraoperatively. A subtotal excision of the tu-
-
Th
is c
op
Keywords: cavernous hemangioma, forearm, operative treatment
75
BACKGROUND
Cavernous hemangioma of skeletal muscles is
a rare soft-tissue tumour [1,2,3,4], most often located
in lower extremities [1,5,6,7,8]. Preoperative diagnosis is difficult to establish and is mainly based on
Magnetic Resonance Imaging studies [1,2]. Currently, other diagnostic imaging modalities, such as CT
or plain radiographs, are of limited use [9,10]. When
clinical and MRI findings are unclear, the definite
diagnosis is made by microscopic study of intraoperative tissue specimens [1,3,8].
-
OPIS PRZYPADKU
CASE DESCRIPTION
18-letnia pacjentka zg³osi³a siê do Poradni Ortopedycznej z powodu obrzêku i okresowego bólu prawego przedramienia, który pojawi³ siê przed rokiem.
Ból nasila³ siê podczas pisania. Wyst¹pienie pierwszych objawów nie wi¹za³o siê z przebytym urazem
b¹dŸ infekcj¹ miejscow¹. Klinicznie stwierdzono
obrzêk 1/3 bli¿szej przedramienia i niewielk¹ bolesnoœæ w badaniu palpacyjnym, brak innych odchyleñ
w badaniu fizykalnym i badaniach laboratoryjnych.
W wykonanym TK (Ryc. 1) stwierdzono jedynie
obecnoœæ odczynu ze œródkostnej (zgrubienie korowe)
tylnej czêœci koœci ³okciowej. W obrazie MR (Ryc. 2)
An 18-year-old woman presented at our orthopaedic outpatient clinic with a one-year history of
swelling and intermittent pain in her right forearm.
The pain usually aggravated during writing. The onset of symptoms was not related to trauma or infection. Physical examination revealed swelling of the
proximal third of the right forearm as well as mild
tenderness to palpation. No other abnormalities were
found. Results of laboratory tests were normal. A CT
scan of the forearm was made (Fig. 1) but it showed
only endosteal reaction (cortical sclerosis and thickening) within posterior ulna. An MRI study (Fig. 2)
tio
np
roh
ibit
ibu
-d
istr
nly
eo
-
for
pe
rs
on
al
us
is c
op
y is
-
Th
Ryc. 1. TK przedoperacyjne przedramienia pokazuje jedynie zgrubienie koœci korowej oraz odczyn ze œródkostnej (zgrubienie korowe) wewn¹trz tylnego brzegu koœci ³okciowej (strza³ki)
Fig. 1. Preoperative CT scan of the forearm showing only endosteal reaction (cortical thickening) within posterior ulna (arrows)
-
ed
.
WSTÊP
Naczyniak jamisty miêœni szkieletowych jest rzadko wystêpuj¹cym nowotworem ³agodnym tkanek
miêkkich [1,2,3,4]. Najczêstsz¹ lokalizacjê stanowi¹
miêœnie koñczyn dolnych [1,5,6,7,8]. Przedoperacyjne ustalenie rozpoznania jest trudne i opiera siê
przede wszystkim na wykonaniu badania MR [1,2].
Inne badania obrazowe – TK, RTG maj¹ obecnie
mniejsze zastosowanie [9,10]. W przypadku niejednoznacznej oceny ostateczne rozpoznanie ustala siê
na podstawie badania histopatologicznego materia³u
pobranego œródoperacyjnie [1,3,8].
-
Bienek T., Subtotalna resekcja naczyniaka jamistego przedramienia
76
ibu
-d
istr
eo
nly
Ryc. 2a. Na MR przedoperacyjnym widoczny jest masywny guz w obrêbie Zginacza G³êbokiego Nadgarstka o intensywnym sygnale zarówno w sekwencji STIR, jak i echo-spin (strza³ki)
Fig. 2a. A preoperative MRI study revealed a mass within Flexor Digitorum Profundus (FDP) muscle. The mass was hyperintense on both STIR and spin echo images (arrows)
y is
op
is c
Th
Ryc. 2b. Obraz Przedoperacyjny MR po podaniu œrodka kontrastowego
Fig. 2b. A preoperative MRI after administration of contrast agent
-
-
for
pe
rs
on
al
us
-
-
tio
np
roh
ibit
ed
.
-
Bienek T., The Subtotal Resection of Cavernous Hemangioma Localized in Forearm
77
tio
np
roh
ibit
ibu
-d
istr
nly
eo
for
pe
rs
on
al
us
is c
op
y is
-
Th
Ryc. 3. MR – 3 miesi¹ce po zabiegu nie wykaza³o obecnoœci zmian patologicznych
Fig. 3. MRI study performed 3 months after surgery did not reveal any pathological lesion
-
revealed a hyperintense mass within the flexor digitorum profundus (FDP) visible on all images.
In order to establish a definite diagnosis, the patient was referred for a surgical biopsy. During the
biopsy, a 1x1x1 cm tissue sample was taken from the
ulnar aspect of the FDP muscle. The microscopic
study of the specimen resulted in a diagnosis of cavernous hemangioma with chronic inflammation. After
5 months of follow-up, the patient was referred for surgical excision of the tumour due to persistent pain.
The surgery was performed under general anaesthesia and local ischaemia with a tourniquet. Intraoperatively, a 7x3x3 cm pathological mass was found
within the ulnar part of the FDP muscle. The entire
mass, which grossly appeared abnormal, was excised.
However, due to the large dimensions of the tumour
it was not feasible to perform an excision with a clear
margin of normal tissues. The postoperative period was
uneventful and the wound healed by first intention. The
final diagnosis made by a pathologist after examination
of an intraoperative specimen was "mixed hemangioma with inflammation and thrombosis".
Subsequently, the patient was scheduled for the
next stage of treatment, i.e. reconstruction of the FDP
muscle. During the surgery, which was performed 2
months after excision of the tumour, previously
ed
.
uwidoczniono w obrêbie miêœnia zginacza g³êbokiego palców guz o podwy¿szonym sygnale we wszystkich sekwencjach i celem weryfikacji zakwalifikowano pacjentkê do biopsji. W trakcie zabiegu biopsji
pobrano wycinek 1x1x1 cm z obszaru masy miêœnia
zginacza g³êbokiego palców po stronie ³okciowej.
Wynik badania histopatologicznego: Haemangioma
cavernosum cum inflammatione chronica. Ze wzglêdu na dalsze utrzymywanie siê dolegliwoœci bólowych po 5 miesi¹cach zakwalifikowano pacjentkê do
resekcji ca³ego guza. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym i niedokrwieniu. Œródoperacyjnie uwidoczniono nieprawid³ow¹ masê guza wielkoœci
7x3x3 cm obejmuj¹c¹ miêsieñ zginacz g³êboki palców po stronie ³okciowej. Usuniêto ca³y widoczny
zmieniony obszar tkanki miêœniowej. Ze wzglêdu na
jego rozleg³oœæ nie dokonano resekcji w granicach
zdrowych tkanek. Rana wygoi³a siê przez rych³ozrost. Po uzyskaniu ostatecznego wyniku badania histopatologicznego: Haemangioma racemosum cum
inflammatio et thrombosis pacjentkê zakwalifikowano do trzeciego etapu leczenia – wszycia czêœci bli¿szych œciêgien zginaczy g³êbokich palców IV i V do
pozosta³ych brzuœców miêœniowych. Operacjê przeprowadzono po 2 miesi¹cach od poprzedzaj¹cej. Po
wygojeniu rany wdro¿ono rehabilitacjê, uzyskuj¹c
-
-
-
78
ibu
-d
istr
nly
detached flexor tendons of the ring and little finger
were inserted into the remaining muscle bellies. After
the operative wound had healed, the patient underwent an intensive rehabilitation programme which,
after two months, resulted in full restoration of hand
function and complete pain relief. An MRI study performed 3 months later (Fig. 3) did not reveal any
pathological lesions, even with administration of the
contrast agent. The patient received no adjuvant
radiotherapy but was closely monitored. The patient
has remained symptom-free and another MRI (Fig.
4.) taken at the last follow-up (5 years postoperatively) did not reveal recurrence of the tumour.
DYSKUSJA
DISCUSSION
Naczyniaki jamiste miêœni szkieletowych s¹ rzadkimi nowotworami tkanek miêkkich [1,5,10]. Ze
wzglêdu na wolno postêpuj¹cy wzrost i stopniowe
nasilanie niecharakterystycznych objawów, diagnostyka tych zmian jest trudna i opiera siê na wykonaniu dodatkowych badañ obrazowych. Najwiêksz¹ czu³oœæ i swoistoœæ wykazuje badanie MR [1,2], podczas
gdy klasyczne RTG i TK [1,4,9] maj¹ mniejsze zastosowanie. Klasyczna angiografia lub wenografia s¹
rzadziej stosowane, zw³aszcza wobec nieinwazyjnego, a dodatkowo wykazuj¹cego du¿¹ czu³oœæ wzglê-
Cavernous hemangiomas of skeletal muscles are
rare soft-tissue tumours [1,5,10]. Due to their slow
growth and slow, gradual worsening of unspecific
symptoms, the diagnosis is often difficult to establish
and is based on imaging studies. Magnetic Resonance Imaging has the best sensitivity and specificity in detecting these tumours [1,2]. Other diagnostic
modalities, such as plain radiographs or Computed
Tomography are of limited use [1,4,9]. Classic angiography and venography are used less often than in
the past, especially that MRI is much less invasive
-
Th
is c
op
y is
-
for
pe
rs
on
al
us
w ci¹gu 2 miesiêcy pe³ny powrót funkcji rêki i ust¹pienie dolegliwoœci bólowych przedramienia. Po 3
miesi¹cach wykonano kontrolne badanie MR (Ryc. 3)
– nie uwidoczniono patologicznych struktur, tak¿e
po wzmocnieniu kontrastem. Nie w³¹czono radioterapii, jednak pacjentka pozosta³a pod sta³¹ kontrol¹
ambulatoryjn¹. W badaniu kontrolnym wykonanym
po 5 latach pacjentka nie zg³asza³a dolegliwoœci, a badanie MR (Ryc. 4) nie wykaza³o cech odnowy guza.
eo
Ryc. 4. MR z podaniem œrodka kontrastowego nie uwidoczni³o wznowy po 5 latach od zabiegu resekcji naczyniaka
Fig. 4. MRI scan after administration of contrast agent did not reveal recurrence in 5-year follow-up
-
-
tio
np
roh
ibit
ed
.
-
79
ed
.
tio
np
roh
ibit
ibu
-d
istr
nly
eo
al
on
pe
rs
for
CONCLUSION
Zakres resekcji naczyniaka jamistego miêœni szkieletowych, wobec niewielkiej sk³onnoœci do wznowy,
powinien uwzglêdniaæ tak¿e zachowanie funkcji
koñczyny.
The extent of resection of a cavernous hemangioma located within skeletal muscles should be
determined individually for each patient, taking into
consideration the rather low potential for recurrence,
as well as the importance of preserving as much of
the limb function as possible.
Th
is c
op
y is
WNIOSEK
-
and offers excellent sensitivity to fat and vascular
channels [9]. MRI angiography seems to be the best
imaging modality for evaluation of vascular malformations. It distinguishes between low-flow and highflow lesions, with the former being angiomas, cavernomas, cavernous hemangiomas, or venous hemangiomas and the latter being consistent with arteriovenous hemangiomas [10]. Ultrasound studies, including color Doppler, seem to be of limited use in the
preoperative evaluation due to the subjective nature
of the study, its low specificity, low accuracy (as
compared to the MRI studies) and inability to assess
lesions within bone. In the patient described here,
MRI findings did not allow for a definite diagnosis of
the tumour. Therefore, a surgical (open) biopsy was
required.
A wide, total resection of the tumour remains a
commonly accepted method of treatment for such
lesions. It allows for a definite diagnosis to be made
and eliminates the source of patient's complaints
[1,2,4,5,6]. However, the extent of resection and subsequent treatment (including radiotherapy) is controversial [3,5,7]. Most authors recommend radical
resection of the tumour with a clear margin of normal
tissue in order to prevent recurrence [1,4,6]. For the
same reason, resection might be preceded by embolisation of vessels providing blood supply to the tumour. However, preserving as much limb function as
possible is also very important [1,6]. In our patient,
the excision was limited to the area of muscle which
appeared grossly abnormal. Thus, approximately
60% of the muscle bellies were spared, especially on
the radial side of forearm, which enabled the reinsertion of flexor tendons of the 4th and 5th finger to be
made at the last stage of operative treatment. Also, it
allowed for full restoration of hand function [4].
Despite the fact that the patient received no postoperative radiotherapy, there is no evidence of recurrence after five years of follow up.
us
dem tkanki t³uszczowej i tkanek zawieraj¹cych kana³y naczyniowe (sensivity to fat and vascular channels) badania rezonansu magnetycznego [9]. Najbardziej optymalnym narzêdziem w przypadku diagnostyki malformacji naczyniowych wydaje siê byæ MR
angiografia, która dzieli guzy na nisko przep³ywowe
(low-flow) i wysoko przep³ywowe (high flow). Te
pierwsze odpowiadaj¹ rozpoznaniom angioma, cavernoma, cavernous haemangioma, venous heamangioma, z kolei wysoko przep³ywowe odpowiadaj¹
arteriovenous hemangioma [10]. Badanie ultrasonograficzne, w tym USG Doppler, jako badanie przedoperacyjne, z przyczyn takich jak: subiektywnoœæ
oceny, niska swoistoœæ, niedok³adnoœæ w stosunku
do MR oraz brak nawet przybli¿onej oceny koœæca
wydaje siê mieæ mniejsz¹ wartoœæ w stosunku do
wczeœniej wymienionych. W prezentowanym przypadku wynik uzyskany w czasie pierwszego badania
MR nie pozwoli³ na jednoznaczn¹ ocenê typu guza,
z czym wi¹za³a siê koniecznoœæ wykonania diagnostyki operacyjnej. Powszechnie akceptowanym sposobem leczenia pozostaje ca³kowite usuniêcie guza,
pozwalaj¹ce ustaliæ rozpoznanie i wyeliminowaæ Ÿród³o dolegliwoœci zg³aszanych przez pacjenta [1,2,
4,5,6]. Dyskusyjny pozostaje zakres wyciêcia guza
oraz postêpowanie pooperacyjne, w tym radioterapia
[3,5,7]. Wiêkszoœæ autorów zaleca radykaln¹ resekcjê w granicach tkanek zdrowych, celem przeciwdzia³ania ewentualnej wznowie [1,4,6], poprzedzone
ewentualn¹ embolizacj¹ naczyniow¹. Jednak równie
istotne jest maksymalne utrzymanie funkcji koñczyny [1,6]. W omawianym przypadku wyciêcie ograniczono do obszaru makroskopowo zmienionego, co
pozwoli³o zachowaæ oko³o 60% masy brzuœców miêœniowych, szczególnie po stronie promieniowej
przedramienia. Dziêki temu podczas trzeciego zabiegu operacyjnego mo¿liwe by³o wszycie pozostawionych wolno œciêgien palca IV i V oraz przywrócenie
pe³nej sprawnoœci koñczyny [4]. Mimo niestosowania radioterapii pooperacyjnej, w wieloletniej obserwacji nie zaobserwowano cech wznowy.
-
-
-
-
80
PIŒMIENNICTWO / REFERENCES
Wild AT, Raab P, Krauspe R. Hemangioma of skeletal muscle. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120: 139-143.
Yuh WTC, Kathol MH, Sein MA, Ehara S, Chiu L. Hemangioma of skeletal muscle: MR Findings in Five Patients. AJR 1987; 149: 765768.
3. Mencke HJ, Zilkens J, Bigalke KH, Ammon J. The Problem of Intramuscular Haemangioma. Arch Orthop Trauma Surg 1982; 100:243-247.
4. Jones KG. Cavernous hemangioma of striated muscle. J.Bone Joint Surg (Am). 1953; (35-A) 3: 717-728.
5. Kudawara I, Yoshikawa H, Araki N, Ueda T. Intramuscular haemangioma adjacent to the bone surface with periosteal reaction. J Bone Joint
Surg (Br) 2001; (83-B) 5: 659-662.
6. Hussmann J, Bosse A, Steinau HU. Diagnose und Therapie kalzifizierender intramusularer Hamangiome der unteren Extremitat. Zentralbl
Chir 1997; 122 (9): 791-794
7. Sherman JA, Davies HT. Intramuscular Hemangioma of the Temporalis Muscle. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 207-210.
8. Rao KR, Weiss SW. Angiomatosis of Soft Tissue. Am J Surg Pathol 1992; 16(8): 764-771.
9. Sung MS, Kang HS, Lee HG. Regional bone changes in deep soft tissue hemangiomas: radiographic and MR features. Skeletal Radiol 1998;
27: 205-210.
10. Vilanova JC, Barceló J, Smirniotopoulos G, Perez-Andres R, Villalon M, Miro J, Martin F, Capellades J, Ros PR. Hemangioma from Head
to Toe: MR Imaging with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2004; 24:367-385.
11. Allen PW, Enzinger FM. Hemangioma of skeletal muscle. Cancer 1972; 29: 8-21.
tio
np
roh
ibit
ed
.
1.
2.
y is
op
is c
Liczba s³ów/Word count: 2171
Tabele/Tables: 0
Ryciny/Figures: 4
Th
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Dr n. med. Tomasz Bienek
Klinika Ortopedii i Traumatologii Narz¹du Ruchu ŒlUM
40-697 Katowice, ul.Che³mska 11, tel.601 522 905, e-mail: [email protected]
Piœmiennictwo/References: 11
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
24.11.2007 r.
12.01.2008 r.
-
-
for
pe
rs
on
al
us
-
eo
nly
-d
istr
ibu
-
-
81

FULL TEXT - Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja

Transkrypt

Podobne dokumenty

Język angielski, kl. 3

XXXIV OJA klucz etapu szkolnego

FULL TEXT - Miscellanea Anthropologica et Sociologica

Progress towards prohibiting all corporal punishment in Europe