formularz zgłoszeniowy do konkursu "firma z sercem"

ANKIETA KONKURSU
„FIRMA Z SERCEM”
Szanowni Państwo!
W imieniu organizator•w programu „Serce na nowo” zapraszamy do wypełnienia kr•tkiej
ankiety, kt•ra pozwoli na ocenę Uczestnik•w konkursu „Firma z sercem”.
Konkurs jest elementem og•lnopolskiego programu informacyjno-edukacyjnego dotyczącego
aktywności zawodowej os•b, u kt•rych rozpoznano choroby układu krążenia.
Ankieta jest jednocześnie formularzem zgłoszeniowym do konkursu „Firma z sercem”.
Wypełnienie formularza jest dobrowolne i r•wnoznaczne z akceptacją regulaminu konkursu
„Firma z sercem”.
Informacje o programie oraz regulamin konkursu są og•lnodostępne na stronie
www.sercenanowo.pl.
Prosimy o wypełnienie lub zaznaczenie jednej z opcji formularza.
Dziękujemy.
Część do wypełnienia przez pracodawcę
Pełna nazwa firmy/instytucji :…………………………………………………………………...
Siedziba (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr lokalu, telefon):
………………………..………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
NIP :……………………………………………………………………………………………..
REGON :………………………………………………………………………………………...
Branża:…………………………………………………………………………………………..
Przedstawiciel/zgłaszający (imię i nazwisko, stanowisko służbowe):…………………………..
Numer kontaktowy przedstawiciela/zgłaszającego:…………………………………………….
Adres poczty e-mail osoby przedstawiciela/ zgłaszającego:……………………………………
1. Liczba os•b zatrudnionych w firmie: ……….., tj.
 poniżej 25 os•b
 powyżej 25 os•b
1
2. Czy i jaka jest w Pana/ Pani firmie absencja z powodu chor€b układu krążenia?
 tak, jaka?............................................................................................................................
 nie
3. Czy personel Pana/ Pani firmy może korzystać z:
funduszu socjalnego?
 tak
 nie
 nie dotyczy
świadczeń urlopowych?
 tak
 nie
 nie dotyczy
4. Czy w Pana/ Pani firmie pracownicy mają zapewnioną dodatkową opiekę zdrowotną,
karnety na zajęcia sportowe?
 tak
 nie
 inna forma opieki (jaka?)………………………………………………………………..
5. Czy pracownicy pracujący poza siedzibą firmy, w terenie mają udogodnienia?
 tak (jakie?) …………………………………………………..….……………………….
 nie (dlaczego?)……………………………………………………………….………….
6. Co skłoniło Pana/ Panią do wykupienia/zapewnienia pracownikom dodatkowych
świadczeń?
 kampanie społeczne, akcje edukacyjno-informacyjne
 troska o personel – jego zaangażowanie i wydajność
 chęć uatrakcyjnienia oferty firmy tak, by pozyskać najbardziej pożądanych
specjalist•w
 inne (jakie?) ……………………………………………………………………………..
7. Czy w Pana/ Pani firmie w zakres szkoleń BHP wchodzą zagadnienia dotyczące chor…b
układu krążenia?
 tak
 nie
8. Czy Pana/ Pani firma przyjęłaby do pracy osobę, kt€ra ma problemy z ChUK?
 tak
 nie
 nie wiem
9. Czy jest Pan gotowy/ Pani gotowa przywr€cić na dotychczasowe stanowisko pracownika,
kt€ry w skutek choroby układu krążenia zrezygnował z pracy?
2


tak
nie
10. Jakie zna Pan/ Pani czynniki ryzyka zawału serca i chor€b układu krążenia?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
11. Czy według Pana/ Pani pracownik z chorobami układu krążenia może być r€wnie
wydajny jak osoba zdrowa?
 tak
 nie
 nie wiem
12. Czy byłby Pan skłonny/ Pani skłonna przesunąć pracownika na inne (zastępcze)
stanowisko, w przypadku, gdy pracownik przyniesie zaświadczenie o czasowej
niezdolności do pracy?
 tak
 nie
…………………………………………………………………………………………………
1. Dane osobowe Uczestnik‚w Konkursu będą wykorzystywane zgodnie z warunkami
określonymi w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926. Administratorem danych osobowych jest
Koordynator Konkursu).
2. Dane firm - Uczestnik‚w Konkursu będą wykorzystane jedynie do wyłonienia
zwycięzcy Konkursu „Firma z sercem”, nie będą wykorzystywane do innych działań
marketingowych i promocyjnych przez Organizatora/Koordynatora Konkursu.
Pieczęć i podpis zakładu pracy:
3