Wniosek o zamianę zajmowanego lokalu socjalnego na mieszkania

Wniosek o zamianę zajmowanego lokalu socjalnego
na mieszkania socjalne w nowo budowanym budynku w zasobie komunalnym przy
ulicy Mochnackiego
1. Nazwisko i imię wnioskodawcy (wnioskodawców).......................................................................
2. Adres zamieszkania ..............................................................................tel. ....................................
3. Umowa najmu Nr ..........................................................................z dnia .....................................
zawarta na czas określony...............................................................................................................
4. Osoby wspólnie zamieszkujące z najemcą:
Nazwisko i imię, data urodzenia (dzień, miesiąc, rok), stopień pokrewieństwa
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................
5..............................................................................................................................................................
6..............................................................................................................................................................
7..............................................................................................................................................................
Pkt.4 potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich Urzędu Miejskiego w Słupsku, który sporządza wydruk meldunkowy
stanowiący załącznik do wniosku.
5.Dane dotyczące zajmowanego lokalu:
1) Wielkość poszczególnych pomieszczeń: 1 pokój ...........m2, 2 pokój ...........m2, 3 pokój …....m2 ,
4 pokój .............m2, 5 pokój .............m2, kuchnia ..............m2, przedpokój ............m2, łazienka z wc
........m2,
powierzchnia mieszkalna ....................m2, powierzchnia użytkowa ....................m2.
2) Szczegółowa ocena stanu technicznego lokalu po przeprowadzeniu wizji przez zarządcę budynku
sporządzona na odrębnym dokumencie stanowiącym załącznik do wniosku.
Uwaga! Ocena powinna zawierać stwierdzenie czy lokal nadaje się do ponownego zasiedlenia bez
konieczności wykonywania dodatkowych prac remontowych, a także określenie procentowego
stopnia zużycia lokalu (wraz z elementami jego wyposażenia)
3) Kondygnacja na której położony jest zajmowany lokal mieszkalny.................................................
4) W którym roku wnioskodawca przeprowadził ostatni remont mieszkania.......................................
6. Dane dotyczące budynku, w którym położony jest lokal:
1) Wiek budynku .................................................................................................................................
2) Czy budynek przeznaczony jest do rozbiórki z uwagi na zły stan techniczny …..........................
7. Czy wnioskodawca w okresie jednego roku poprzedzającego rozpatrzenie wniosku nie miał
zaległości w czynszu i opłatach niezależnych od wynajmującego za okres dłuższy niż jeden
miesiąc …..............................., w kwocie …........................................................................................
8. Czy Zarządca potwierdza uwagi do przestrzegania Regulaminu Porządku Domowego przez
wnioskodawcę lub członków jego rodziny .........................................................................................
Pkt. 5-7 potwierdza Zarządca budynku.
9. Oświadczenie wnioskodawcy i współmałżonka o posiadaniu tytułu prawnego do innego
lokalu na terenie Gminy Miasta Słupsk. Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku.
10. Oczekiwania wnioskodawcy (lokal jednopokojowy, dwupokojowy, lokal przystosowany dla
inwalidy)*.............................................................................................................
11. Zaświadczenia o wysokości uzyskanych dochodów brutto poszczególnych członków
gospodarstwa domowego (w tym wnioskodawcy), pomniejszonych o koszty uzyskania
przychodu i składki ZUS, w okresie trzech ostatnich miesięcy, stanowią załącznik do wniosku.
Ogółem dochód członka gospodarstwa domowego brutto za ostatnie trzy miesiące
pomniejszony o koszty uzyskania przychodu i składki ZUS wynosi: .............................................
Uwaga! Zaświadczenie powinno zawierać pieczęć zakładu oraz powinno być potwierdzone
podpisem i imienną pieczątką osoby wystawiającej zaświadczenie.
Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
......................................................................
Podpis najemcy
......................................................................
Podpis współnajemcy
Słupsk, dn. ............................
*) właściwe podkreślić
Słupsk ..................................
Imię, nazwisko i adres
składającego oświadczenie
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Ja niżej podpisany/a/, uprzedzony/a/ o treści art. 233 §1 Kk, który brzmi:
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę PODLEGA
KARZE POZBAWIENIA WOLNOŚCI DO LAT 3”,
OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Podpis przyjmującego
oświadczenie
..............................................
Podpis składającego
oświadczenie
...........................................