Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Jakie są praktyczne implikacje aktualnych danych
na temat występowania POChP na świecie?
What are the practical implications of current data on the worldwide prevalence of COPD?
A. Sonia Buist
Pulmonary & Critical Care Medicine, Oregon Health and Sciences University, Portland, OR, USA
Kilkadziesiąt lat temu zwrócono uwagę na obciążenia społeczne i ekonomiczne związane z chorobami układu krążenia
i podjęto energiczne działania na rzecz określenia częstości ich
występowania i czynników ryzyka oraz wdrożenia interwencji
mających zmniejszyć obciążenia powodowane przez te pospolite choroby. Wysiłki te okazały się na tyle skuteczne, że częstość
występowania chorób sercowo-naczyniowych i umieralność
z ich powodu w krajach rozwijających się znacznie się zmniejszyły, a spadek liczby zgonów w Stanach Zjednoczonych można było przypisać poprawie rozpoznawania, zwalczania czynników ryzyka i leczenia [1]. Daleko nam do tych znakomitych
sukcesów w dziedzinie innych chorób przewlekłych, takich jak
przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) [2] i cukrzyca.
Pierwszymi ważnymi krokami w tworzeniu skutecznego
programu zdrowia publicznego mającego doprowadzić do kontroli danej choroby jest ilościowa ocena społecznych i ekonomicznych obciążeń z nią związanych oraz określenie jej czynników ryzyka. W przypadku POChP od ponad 40 lat wiemy, że palenie tytoniu jest na całym świecie najważniejszym
czynnikiem ryzyka [2,3]. Jednak liczba publikacji opisujących
epidemiologię POChP na podstawie przekrojowych badań
populacyjnych jest ograniczona, a wyniki tych badań wykazują znaczne rozbieżności [4]. Prawdopodobnie rozbieżności
te są skutkiem różnic w doborze próby pod względem wieku
badanej populacji i odsetka zgłaszających się na badanie, różnych metod i różnej kontroli jakości oceny głównego punktu
końcowego i czynności płuc oraz stosowania różnych definicji
POChP.
Dane z polskiej części badania BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) opublikowane w Polskim Archiwum
Medycyny Wewnętrznej dostarczają ważnych, nowych informacji
o częstości występowania POChP wśród mieszkańców regionu
Małopolska w południowej Polsce.
Niżankowska i wsp. [5] donoszą, że częstość POChP, zdefiniowanej jako „stadium 1. lub wyższe według GOLD”, w ich
Adres do korespondencji:
Professor of Medicine A. Sonia Buist, MD, Pulmonary & Critical Care Medicine,
Oregon Health and Sciences University, 3181 SW Sam Jackson Park Road, Portland,
Oregon 97239, USA, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 19.10.2007. Przyjęta do druku: 23.10.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (9): 394-395
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
próbie osób dorosłych w wieku ≥40 lat wyniosła ogółem 22,1%,
a 27,7% u mężczyzn i 16,6% u kobiet. Przedstawia to istotnie
większe obciążenie POChP, niż donoszono poprzednio. Przyjmując bardziej rygorystyczne kryterium – stadium 2. według
GOLD, które się powszechnie uznaje za klinicznie istotną chorobę – ogólna częstość występowania POChP wynosi 10,9%,
u mężczyzn 13,3%, a u kobiet 8,6%.
Badanie BOLD rozpoczęto w następstwie powołania Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease – GOLD). Cele GOLD to zwiększanie świadomości
POChP i zmniejszanie liczby związanych z nią interwencji medycznych oraz umieralności z jej powodu [2]. Podczas pisania
pierwszego Raportu GOLD stało się jasne, że niedostatek danych epidemiologicznych w większości krajów będzie ograniczać skuteczność programu GOLD. Badanie BOLD zainicjowano, aby wypełnić te luki w wiedzy [6]. Pierwszym krokiem
było opracowanie standardowych metod oceny częstości występowania POChP, które można by wykorzystać w krajach
znajdujących się na każdym etapie rozwoju gospodarczego [6].
Wady niektórych wcześniejszych badań epidemiologicznych
wyeliminowano przez włączenie bardzo ścisłych procedur kontroli jakości i staranne nadzorowanie wszystkich etapów badania przez centralny Ośrodek Operacyjny. Dotychczas badanie
BOLD zakończono w 13 krajach, a ostatnio opublikowano
pierwszą zbiorczą analizę danych z 12 krajów [7].
W pierwszej zbiorczej publikacji z badania BOLD [7]
skupiono się na częstości występowania POChP w stadium 2. i wyższym według GOLD (klinicznie istotnej) oraz
na jej związku z paleniem tytoniu i wiekiem – dwoma najważniejszymi czynnikami ryzyka. W artykule Niżankowskiej i wsp. [5] badacze pogłębili analizę obszernego zbioru
danych, opisując związki POChP z poziomem wykształcenia
i zamieszczając więcej informacji o POChP u osób, które nigdy
nie paliły. Dotychczasowe zgodne obserwacje wskazują, że status społeczno-ekonomiczny jest ważnym czynnikiem ryzyka,
chociaż pozostaje niejasne, dlaczego tak się dzieje. Przyjęliśmy,
że poziom wykształcenia może służyć jako parametr zastępczy
dla statusu społeczno-ekonomicznego; jak wykazano w artykule Niżankowskiej i wsp., POChP jest bez wątpienia częstsza
u osób z niższym wykształceniem. Wykształcenie pozostaje
niezależnym czynnikiem ryzyka nawet po uwzględnieniu pa-
Jakie są praktyczne implikacje aktualnych danych na temat występowania POChP na świecie?
13
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
lenia tytoniu, tak więc z poziomem wykształcenia muszą się
wiązać jakieś inne czynniki ryzyka. Mogłaby to być na przykład większa ekspozycja na pyły w miejscu pracy, częstsze lub
cięższe zakażenia dolnych dróg oddechowych w dzieciństwie
i gorsze odżywianie. Dane z badań przekrojowych pozwalają stawiać takie hipotezy, które potem trzeba zweryfikować
w badaniach zaprojektowanych specjalnie w tym celu.
Artykuł Niżankowskiej i wsp. podkreśla także wagę występowania POChP u osób nigdy niepalących. Autorzy artykułu donoszą, że 17,8% nigdy niepalących (20,1% mężczyzn
i 12,3% kobiet) spełniło kryteria POChP w stadium 1. lub
wyższym według GOLD (natężona objętość wydechowa
pierwszosekundowa/natężona pojemność życiowa po inhalacji
leku rozszerzającego oskrzela <0,7). Te dane są nadzwyczajne
i zastanawiające, ponieważ się uważa, że w krajach rozwiniętych palenie tytoniu jest zdecydowanie najważniejszym czynnikiem ryzyka POChP. U niektórych chorych nieodwracalne
ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe
może odzwierciedlać długotrwałą astmę, chociaż zwykle się
uważa, że astma jest chorobą cechującą się odwracalnym, a nie
nieodwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza. Jest
to obiecujący obszar do dalszych badań, a wyniki z Polski i innych krajów uczestniczących w badaniu BOLD pomogą sformułować nowe hipotezy, które będzie można testować.
Jakie są praktyczne implikacje danych z badania BOLD
dla Polski i dla reszty świata? Po pierwsze i najważniejsze: społeczne i ekonomiczne obciążenia związane z POChP są znacznie większe, niż dotychczas sądzono, i jak przewiduje WHO3
prawdopodobnie będą stale rosnąć, ponieważ na świecie panuje epidemia palenia tytoniu, a populacja światowa się starzeje. Zaskakującą prognozę, że POChP do 2020 roku stanie
się trzecią z najczęstszych przyczyn zgonów na całym świecie,
większość uważa za bezpośredni skutek palenia tytoniu, ale
w rzeczywistości najważniejszym czynnikiem powodującym
stały wzrost umieralności z powodu POChP są zmiany demograficzne zachodzące na świecie, ze wzrostem oczekiwanej długości życia zwłaszcza w krajach rozwijających się.
Po drugie: nie można pominąć faktu, że palenie tytoniu jest
najważniejszym czynnikiem ryzyka POChP, któremu można
zapobiegać, i należy dołożyć wszelkich starań, aby zmniejszyć
częstość palenia i zniechęcać młodzież do rozpoczynania palenia. Jest to szczególnie ważne w przypadku dziewcząt, ponie-
waż pali ich więcej niż chłopców, a coraz więcej danych wskazuje, że kobiety są obciążone większym ryzykiem POChP niż
mężczyźni przy takiej samej dawce lub ekspozycji na czynnik
szkodliwy [2]. W wielu krajach prawny zakaz palenia tytoniu
we wszystkich miejscach publicznych okazuje się bardzo skutecznym sposobem zmniejszenia częstości palenia.
Droga do zmniejszenia liczby interwencji medycznych
i umieralności z powodu POChP wciąż jest daleka. W szczególności potrzebna jest poprawa wczesnego rozpoznawania
tej choroby przez lekarzy, aby interwencję można było podjąć wcześnie, kiedy jest najskuteczniejsza. Potrzebujemy także lepszych leków, które mogłyby zmienić przebieg POChP,
gdy stanie się jawna klinicznie [8]. Dotychczas dostępne leki
są skuteczne w znoszeniu objawów, ale nie zmieniają naturalnego przebiegu POChP. Patrząc jednak optymistycznie, można stwierdzić, że badania takie jak BOLD pomagają zwiększać świadomość i stymulują badania naukowe, co umożliwi
nam lepsze poznanie rozpowszechnienia i czynników ryzyka
POChP. To z kolei będzie prowadzić do skuteczniejszych interwencji i w końcu do odwrócenia rosnącego trendu społecznych
i ekonomicznych obciążeń związanych z POChP.
PIŚMIENNICTWO
1. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980–2000. N Engl J Med. 2007; 356: 2388-2398.
2. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management,
and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176: 532-555.
3. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current
burden and future projections. Eur Respir J. 2006; 27: 397-412.
4. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al. Global burden of COPD: systematic review and
meta-analysis. Eur Respir J. 2006; 28: 523-532.
5. Niżankowska-Mogilnicka E, Mejza F, Frey J, et al. Prevalence of COPD in Malopolska
region – results from the BOLD Study in Poland. Pol Arch Med Wewn. 2007,
(w druku).
6. Buist AS, Vollmer WM, Sullivan S, et al. The Burden of Obstructive Lung Disease
Initiative (BOLD): rationale and design. COPD, 2005; 2: 277-283.
7. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet.
2007; 370: 741-750.
8. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future
trends. Lancet. 2007; 370: 765-773.
Od Redakcji
Podsumowanie badania: Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of
COPD (The BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet. 2007; 370: 741-750.
W tym badaniu przekrojowym oceniano rozpowszechnienie POChP i czynników ryzyka rozwoju tej choroby w 12
krajach. Na podstawie danych od 9425 osób stwierdzono, że rozpowszechnienie POChP ogółem i w poszczególnych
stadiach ciężkości różni się pomiędzy krajami (POChP ogółem: u mężczyzn – od 15,2% w Chinach do 28,7% w RPA,
w Polsce 27,7%; u kobiet – od 7,6% w Chinach do 25,7% w Austrii, w Polsce 16,7%) i jest większe wśród mężczyzn
niż wśród kobiet. Szansa wystąpienia POChP w ≥2. stadium wzrasta z wiekiem – około 2-krotnie na każde 10 lat,
i z narażeniem na dym tytoniowy – ok. 1,2 razy na każde 10 paczkolat.
Opracowała: dr med. Małgorzata Bała
14
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (9)