kwestionariusz osobowy uczestnika zajęć

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA ZAJĘĆ TANECZNYCH
Rok szkolny 2014/2015
Imię i nazwisko ................................................................................................................
Wiek ...............................................................................................................................
Adres zamieszkania .......................................................................................................
Szkoła ............................................................................................................................
Tel. kontaktowy do Rodziców ........................................................................................
PESEL dziecka __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Wyrażam zgodę na uczęszczanie mojego dziecka na zajęcia taneczne prowadzone przez
instruktora tańca – Panią Emilię Osińską - Marczak w Nałęczowskim Ośrodku Kultury, ul. Lipowa 6,
24-150 Nałęczów oraz w Szkole Podstawowej, ul. B. Prusa 11, 24-150 Nałęczów oraz na udział w
wyjazdach grup tanecznych na przeglądy i festiwale tańca.
Jednocześnie zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłaty za zajęcia w nieprzekraczalnym
terminie do dnia 10 - tego każdego miesiąca wyłącznie w biurze Nałęczowskiego Ośrodka Kultury,
lub przelewem na konto bankowe NOK, nr 35 8733 0009 0000 0912 2000 0010.
Zaległości w uiszczaniu opłat skutkować będą wykreśleniem dziecka z zajęć tanecznych.
O dłuższej nieobecności dziecka na zajęciach lub o jego rezygnacji z uczęszczania na zajęcia
Rodzice zobowiązani są powiadomić instruktora oraz biuro NOK.
.......................................................................................
Data i podpis Rodzica
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY RODZICA
Imię i nazwisko ................................................................................................................
Adres zamieszkania .......................................................................................................
Tel. kontaktowy ..............................................................................................................
PESEL
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Uwaga! Dotyczy grup najmłodszych:
W przypadku wyjazdu grup tanecznych na przeglądy lub festiwale tańca,
zobowiazuję się każdorazowo i odpowiednio wcześniej dostarczyć do biura NOK dane osoby,
która będzie upoważniona do opieki nad moim dzieckiem podczas wyjazdu.
Dane osobowe będą niezbędne w celu przygotowania polisy ubezpieczeniowej.
Dane zawierać muszą:
- imię i nazwisko opiekuna
- adres zamieszkania
- PESEL
.........................................................................
Data i podpis Rodzica