GGR-25_1_ Wniosek o zarejestrowanie psa w gminnym rejestrze

DRUK: GGR-25(1)
………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………………………....
(imię i nazwisko właściciela psa)
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
(adres właściciela)
……………………………………………………………
(PESEL)
…………………………………………………….…….
(numer telefonu)
Burmistrz Krapkowic
WNIOSEK
O ZAREJESTROWANIE PSA W GMINNYM REJESTRZE PSÓW
1. Imię psa: …………………………………………………………………………………….
2. Rasa psa: …………………………………………………………………………………….
3. Maść psa (kolor): ……………………………………………………………………………
4. Wiek psa: ……………………………………………………………………………………
5. Płeć psa:……………………………………………………………………………………...
6. Znaki szczególne psa:………………………………………………………………………..
Uwaga:
W przypadku zgonu psa lub jego zaginięcia, względnie zmiany właściciela, fakt ten naleŜy zgłosić do Urzędu
Miasta i Gminy w Krapkowicach pisemnie lub w formie zgłoszenia.
…………………………………..
(podpis właściciela psa)
Adnotacje urzędowe:
Wydano właścicielowi psa identyfikator z numerem …………………………………………..
Pies został wpisany do gminnego Rejestru psów pod numer …………………………………..
……………………………………..
(podpis pracownika rejestrującego psa)
Potwierdzam odbiór identyfikatora.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z identyfikacją
zwierzęcia i wykonania obowiązku podatkowego.
…………………………….
(miejscowość i data)
………..………………………..
(podpis właściciela psa)