pełna wersja w pdf

Glück J i wsp
51
Reakcja nadwrażliwości na tiopental
Reakcja nadwrażliwości na tiopental
Hypersensitivity to thiopental
JOANNA GLÜCK, BARBARA RYMARCZYK, BARBARA ROGALA
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej
Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Streszczenie
Summary
Niniejszy opis dotyczy 31-letniej chorej, u której dwukrotnie wystąpiły zmiany skórne po wykonaniu miejscowego znieczulenia przed
zabiegiem ginekologicznym. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki alergologicznej stwierdzono nadwrażliwość typu późnego
na tiopental. W dalszych etapach diagnostyki wybrano alternatywny
lek nasenny. Opisany przypadek wskazuje na możliwość wywołania
późnej reakcji alergicznej przez tiopental – lek często stosowany w
anestezjologii.
The case of a 31-year-old woman who on two occasions experienced
cutaneous reactions to regional anesthesia administered during gynecological procedures. The allergological work-up revealed late type
of hypersensitivity to thiopental. The alternative hypnotic drug was
chosen for the patient. This case documents that a hypnotic drug
commonly used during anesthetic procedures as thiopental may
cause late reaction.
Słowa kluczowe: tiopental, znieczulenie regionalne, późna faza
© Alergia Astma Immunologia 2010, 15 (1): 51-52
www.alergia-astma-immunologia.eu
Przyjęto do druku: 7.10.2009
Opis przypadku
Niniejszy opis dotyczy 31-letniej chorej, pielęgniarki pracującej w domu opieki społecznej, u której w przeszłości
dwukrotnie wystąpiły uogólnione zmiany skórne po zastosowaniu miejscowego (nadtwardówkowego) znieczulenia
przeprowadzonego w celu abrazji jamy macicy po spontanicznym poronieniu i w trakcie cięcia cesarskiego. Chora
została skierowana do Kliniki Alergologii z podejrzeniem
nadwrażliwości na leki znieczulające w celu znalezienia
czynnika sprawczego obserwowanych reakcji skórnych
i w przypadku potwierdzenia nadwrażliwości – dobrania
leków alternatywnych.
Na podstawie dokumentacji dostarczonej przez chorą
stwierdzono, że w trakcie anestezji zastosowano dożylnie
atropinę (0,3 mg), fentanyl (0,1), midazolam (1,5 mg),
tiopental (350 mg) i naloxon (0,2). W obu przypadkach
zmiany skórne pojawiły się po około 4-5 godzinach
od zakończenia zabiegu operacyjnego. Za pierwszym razem u chorej wystąpiły uogólnione zmiany rumieniowe,
a w drugim przypadku – uogólniona wysypka plamisto
grudkowa. Zmiany utrzymywały się przez 2-3 dni i ustąpiły
bez pozostawienia blizn.
U chorej, poza stwierdzoną w dzieciństwie nadwrażliwością na debecylinę, nie obserwowano innych objawów
nadwrażliwości na leki. Chora miała ponadto rozpoznane
Key words: thiopental, regional anesthesia, late phase
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Joanna Glück
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii
i Immunologii Klinicznej, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
ul. 3 Maja 13-15, 41-800 Zabrze
tel./fax: +48 32 27181 10
e-mail: [email protected]
wole guzkowe w fazie wyrównania hormonalnego leczone preparatem lewotyroksyny (50 µg/dobę). Wywiad
rodzinny był obciążający, gdyż matka chorej była leczona
z powody astmy oskrzelowej, a siostra z powodu okresowego nieżytu nosa w przebiegu alergii na pyłek traw.
Badania diagnostyczne
Zaplanowane badania alergologiczne obejmowały
punktowe testy skórne z powszechnymi alergenami
wziewnymi w celu określenia ewentualnego współwystępowania atopii, test z surowicą autologiczną, a następnie
diagnostykę nadwrażliwości na leki znieczulające zgodnie
z wytycznymi Francuskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (SFAR) i sieci European Network for Drug Allergy
(ENDA) skupionej przy Europejskiej Akademii Alergologii i
Immunologii Klinicznej [1,2].
Na przedniej powierzchni przedramion wykonano próbę dodatnią z histaminą i ujemną z 0,9% NaCl oraz testy
punktowe (SPT) i śródskórne (IDT) z tiopentalem, midazolamem i fentanylem w stężeniach zgodnych z wytycznymi
SFAR. Punktowe testy skórne i odczyty natychmiastowe
ITD były ujemne w przypadku wszystkich trzech badanych
leków. Po sześciu godzinach we wszystkich miejscach założonych testów śródskórnych z tiopentalem, niezależnie od
stężenia, wystąpiły rozległe, swędzące zmiany rumieniowe
52
Alergia Astma Immunologia 2010, 15 (1): 51-52
o średnicy do 6 cm (ryc. 1). Ze względu na nasilenie zmian
i ich uciążliwość chorej podano steroidy systemowo (GKS),
uzyskując po trzech dniach całkowite ustąpienie zmian.
Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki stwierdzono podobieństwo zmian uzyskanych w wyniku testów
śródskórnych z tiopentalem do zmian opisywanych przez
chorą, występujących po znieczuleniu. Co więcej, czas,
który upłynął od założenia IDT do momentu pojawienia
się zmian był podobny do czasu, po którym po zakończeniu operacji wystąpiły zmiany skórne. Na tej podstawie
wysunięto przypuszczenie, że właśnie tiopental był lekiem
sprawczym zmian skórnych.
Na dalszym etapie postępowania diagnostycznego zaplanowano wytypowanie leków bezpiecznych w przypadku konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego
w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym u opisywanej
chorej. Po okresie zaprzestania działania zastosowanych
leków przeciwzapalnych (GKS) wykonano testy punktowe
i śródskórne z alternatywnym lekiem nasennym (propofolem) i lekami zwiotczającymi (atracurium i cis-atracurium).
SPT były ujemne we wszystkich trzech przypadkach, obserwowano jednak reakcję nadwrażliwości typu natychmiastowego na atracurium i cis-atracurium w postaci dodatnich wyników testów śródskórnych z tymi lekami.
Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki wykazano
więc również nadwrażliwość typu natychmiastowego na
atracurium i cis-atracurium. Chora została wypisana z Kliniki
z zaleceniem unikania tiopentalu, atracurium i cis-atracurium
w przypadku konieczności wykonania znieczulenia.
Omówienie
Tiopental jest lekiem nasennym, często stosowanym
w anestezjologii, który może być przyczyną nadwrażliwości
alergicznej i niealergicznej. Nadwrażliwość alergiczna na tiopental może przebiegać według mechanizmów I, II, III typu
(lub IV) według klasyfikacji Gella i Coombsa [3-5]. Tiopental
może być przyczyną niedokrwistości hemolitycznej, choroby
posurowiczej, czy złuszczającego zapalenia skóry.
Nadwrażliwość alergiczna typu I występuje z częstością
0,05-0,1%, zwykle jako obrzęk naczynioruchowy, wstrząs,
skurcz oskrzeli, z trzykrotnie większą przewagą u kobiet.
Są doniesienia o wystąpieniu ciężkiej reakcji anafilaktycznej w postaci wstrząsu kardiogennego po podaniu tiopentalu sodu [6-8]. Brakuje danych o częstości występowania
Ryc. 1. Testy śródskórne z tiopentalem - reakcja rumieniowa po 6 godzinach od założenia testów
późnej fazy reakcji skórnych typu natychmiastowego po
podaniu tego leku. Dane z piśmiennictwa wskazują, że
w przypadku reakcji polekowych (ocenianych łącznie, niezależnie od podanego leku) faza późna występuje w 50%
przypadków reakcji typu I, a największe nasilenie pojawia
się po 6-10 godzinach od kontaktu z alergenem [9]. Marone i wsp. [10] wykazali, że w warunkach in vitro tiopental
w znaczącym stopniu powoduje uwalnianie histaminy
z bazofilów i komórek tucznych pochodzących z miąższu
tkanki płucnej. Obserwowana u opisanej chorej reakcja
przypuszczalnie nie była związana z uwalnianiem histaminy, ponieważ nie obserwowano zmian skórnych typowych
dla fazy wczesnej reakcji natychmiastowej. Występujące
objawy sugerują inny rodzaj nadwrażliwości alergicznej,
np. fazę późną reakcji alergicznej zależnej od IgE lub nadwrażliwość niealergiczną.
Opisany przypadek zwraca uwagę na możliwość wywołania nadwrażliwości alergicznej z objawami skórnymi po
podaniu tiopentalu, będącego lekiem nasennym często
stosowanym w anestezjologii. Warto również podkreślić
konieczność oceny testów skórnych nie tylko w fazie
wczesnej, ale również po 4-6 godzinach, co jest zgodne
z aktualnymi zaleceniami ENDA (2).
Piśmiennictwo
1.
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Prevention Du
Risque Allergique Peranesthesique. www.sfar.org/allergiefr.html
2.
7.
Brockow K, Romano A, Blanca M i wsp. General consideration for
skin procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy
2002; 57: 45-51.
Dolovich J, Evans S, Rosenbloom D, Goodacre R, Rafajac FO. Anaphylaxis due to thiopental sodium anesthesia. Can Med Assoc J.
1980; 123: 292-294.
8.
3.
Vervolet D, Prasal M, Castelain M. (w) Drug Allergy. Pharmacia &
Upjohn, 2002, 12-13.
Lorenzi P, Filoni M, Manetta G, Bonechi ML, Salvati G, Tanini A. Anaphylactic reaction to thiopental. A case documented by tryptase
values and RAST. Minerva Anestesiol. 1999; 65: 659-663.
9.
4.
Jager L, Merk HF. (w) Alergie lekowe. Czelej, Lublin 1997, 96
5.
Bieńkiewicz, B, Kowalski M. Nadwrażliwość na leki. (w) Choroby
wewnętrzne. Szczeklik A (red.) Medycyna Praktyczna, 2006
Jenerowicz D, Czarnecka-Operacz M, Silny W. Mechanizmy reakcji
polekowych w świetle klasyfikacji Gella i Coombsa. (w) Skórne
objawy nadwrażliwości na leki. Jenerowicz D, Czarnecka-Operacz
M, Silny W (red.) Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2009
6.
Pradhan B. Cardiovascular collapse during induction of general
anesthesia. J Nepal Med Assoc 2007; 46: 130-132.
10.
Marone G, Stellato C, Mastronardi P, Mazzarella B. Mechanisms of
activation of human mast cells and basophils by general anesthetic
drugs. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12: 116-125.