wniosek roboty publiczne

....................................................
(pieczęć firmowa pracodawcy)
Powiatowy Urząd Pracy
w Stargardzie Szczecińskim
WNIOSEK
O SKIEROWANIE BEZROBOTNYCH DO WYKONYWANIA ROBÓT
PUBLICZNYCH
1. Nazwa organu wnioskującego, dokładny adres, numer telefonu ................................................
......................................................................................................................................................
NIP.......................................... REGON ......................................EKD .......................................
2. Miejsce prowadzenia działalności ..............................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Forma prawna prowadzonej działalności.......................................................................................
........................................................................................................................................................
4.Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe ..............................................................
5. Wnioskuję o skierowanie .................osób bezrobotnych do pracy w ramach robót publicznych.
a) proponowany okres zatrudnienia ( 6 m-cy, 12 m-cy ) dokładna data : ....................................
......................................................................................................................................................
6. Miejsce pracy, rodzaj prac wykonywanych przez osoby bezrobotne ............................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
7. Kwalifikacje oraz inne wymagania poŜądane do skierowania osób bezrobotnych: ......................
............................................................................................................................................................
Proponowana miesięczna wysokość wynagrodzenia brutto: .......................................................
Proponowana wysokość refundacji ze środków FP: ....................................................................
Osoba/osoby uprawnione do reprezentowania pracodawcy- podpisywania umowy (imię i
nazwisko, stanowisko):.....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Po zakończeniu robót publicznych zatrudnionych zostanie na stałe .......................................osób
bezrobotnych, zatrudnionych w ramach robót publicznych.
Oświadczenie:
Pracodawca oświadcza, Ŝe zorganizowane przez niego, finansowane z Funduszu Pracy roboty
publiczne, nie zagraŜają likwidacją lub upadłością innym podmiotom gospodarczym realizującym
takie same zadania.
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 K.K.)
oświadczamy, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
UWAGI:
........................................................
miejscowość, data
.......................................................
podpis
Załączniki:
1. Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy.
2. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach.
3. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań
podatkowych.
4. Kserokopie dokumentu NIP oraz REGON.
Zgłoszenie wolnego miejsca pracy
I. Informacje dotyczące pracodawcy
1. Nazwa pracodawcy ........................................................
Adres pracodawcy
.......................................................................................................
kod pocztowy: .....................................................
Nazwisko i stanowisko osoby rejestrującej pracodawcę
....................................................................................
ulica ....................................................................
....................................................................................
telefon lub inny sposób porozumienia się ....................
miejscowość .......................................................
...................................................................................
gmina ..................................................................
Numer statystyczny
Forma własności
pracodawcy (regon)
Prywatna
publiczna

6. Podstawowy rodzaj działalności w/g EKD:
7. Liczba zatrudnionych pracowników ......................
II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnienia lub przygotowania zawodowego
Nazwa zawodu
Nazwa stanowiska
Liczba wolnych miejsc zatrudnienia
przygotowania zawodowego
w tym dla osób niepełnosprawnych 
.............................................. .................................................
Kod zawodu
12. Wnioskowana liczba kandydatów

................................................
Miejsce wykonywania pracy
............................................
............................................
Dodatkowe informacje (moŜliwość Rodzaj zatrudnienia
zakwaterowania)
1) na czas nieokreślony
2) na czas określony
...............................................
3) praca sezonowa
4) w nie pełnym
...............................................
wymiarze czasu pracy
5) inne

Wysokość wynagrodzenia
(miesięcznie)
System wynagrodzenia (akordowy, Data rozpoczęcia zatrudnienia
prowizyjny, czasowy itp.)
............................................
................................................
Wymagania - oczekiwania pracodawcy
1) wykształcenie
.....................................................................................
2) staŜ pracy
.....................................................................................
3) umiejętność – specjalność
.....................................................................................
4) inne
.....................................................................................
III. Adnotacje urzędu pracy
Numer pracodawcy
Data przyjęcia zgłoszenia
Zmianowość
1) jednozmianowa
2) dwie zmiany
3) trzy zmiany 
4) ruch ciągły
5) inne
.............................................................................
Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Numer zgłoszenia
25. Sposób przyjęcia oferty
1) telefonicznie
…………………………………. ………………………………. ……………………………. 2) pisemnie

3)
inna
forma
Data anulowania zgłoszenia
Numer pracownika urzędu
Inne informacje
pracy
.............................................
.........................................
………………………………
……………………………….