WNIOSEK

.............................................
/Pieczęć organizatora/
Braniewo, dnia ....................................
WNIOSEK
o zorganizowanie zatrudnienia w ramach robót publicznych
na zasadach określonych w art. 57 ustawiy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz.U. z 2008 r Nr 69 poz.415 z póź. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia
2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z
tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. Nr 5, poz. 25 z 2009r.)
dla:
 bezrobotnych długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o
którym mowa w art. 50 ust.2 pkt.2 albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po
urodzeniu dziecka,
 bezrobotnych powyżej 50 życia,
 bezrobotnych bez kwalifikacji zawodowych ,bez doświadczenia zawodowego lub bez
wykształcenia średniego,
 bezrobotnych samotnie wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia,
 bezrobotnych, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia,
 bezrobotnych niepełnosprawnych
zwanych dalej „osobami będącymi w szczególnej sytuacji na rynku pracy”
1. Nazwa organizatora robót publicznych adres siedziby i miejsce prowadzonej działalności
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Numer identyfikacji nadany w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki narodowej
REGON: .......................................................................................................................................
3. Numer identyfikacji podatkowej NIP: .........................................................................................
4. Telefon: …………………………………………………………………………………………
5. Nr konta bankowego: …………………………………………………………………………...
6. Forma organizacyjno- prawna organizatora: ...............................................................................
7. Dokument określający status prawny organizatora: ……………………………………………
8. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe: …………………………
9. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom: …………………………………...
1
10. Liczba bezrobotnych proponowana do zatrudnienia w ramach robót publicznych w pełnym
wymiarze czasu pracy dla ........................ bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym
Urzędzie Pracy od dnia .............do dnia…………., na stanowisku ………………………….
11. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych:
....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
12. Kierowane osoby powinny posiadać następujące kwalifikacje:
………………………………………………………………………………………………….
13. Proponowana stawka miesięcznego wynagrodzenia dla osoby bezrobotnej:………………….
14. Wnioskowana wysokość refundacji: …………………………………………………………..
15. W przypadku gdy organizator robót publicznych nie będzie jednocześnie pracodawcą dla
skierowanych bezrobotnych proszę o wypełnienie załącznika nr 1.
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego za składanie
nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do 3 lat, a nadto świadomy
celu składania zeznań oświadczam, że:
- toczy/nie toczy* się w stosunku do mojej firmy postępowanie upadłościowe i nie został
zgłoszony wniosek o likwidację zakładu oraz nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej,
- posiadam/nie posiadam* zadłużeń wobec ZUS i Urzędu Skarbowego,
- prowadzę/nie prowadzę* działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
02.07.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz.U. z 2007 Nr 59 poz.
404 z późn. zm.),
- zatrudnienie bezrobotnego w ramach robót publicznych będzie związane wyłącznie z
podstawową działalnością pracodawcy,
- wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
* niepotrzebne skreślić
...........................................
podpis i pieczęć organizatora
Załączniki :
1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego status prawny organizatora- ważny 6
miesięcy od daty wystawienia.
2. Kserokopia nadania nr NIP, REGON
3. Aktualna deklaracja ZUS DRA
4. Oferta pracy
Wszystkie załączniki potwierdzone za zgodność z oryginałem.
2
Załącznik nr 1 do wniosku o organizacje robót publicznych
I. Dane dotyczące pracodawcy (wypełniają jednostki organizacyjne gmin lub pracodawca
wskazany przez organizatora nie będącego beneficjentem pomocy publicznej)
1. Nazwa pracodawcy ………………………………………………………………………………..
1. Adres siedziby …………………………………………………………………………………….
Telefon……………………………. Fax…………………………………………………………..
2. NIP……………………………………….REGON………………………..PKD………………….
3. Numer konta ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
4.Stopa % składki na ubezpieczenia wypadkowe ……………………………………………………
5. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności…………………………………………..
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego za składanie
nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do 3 lat, a nadto świadomy
celu składania zeznań oświadczam, że:
- toczy/nie toczy* się w stosunku do mojej firmy postępowanie upadłościowe i nie został
zgłoszony wniosek o likwidację zakładu oraz nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej,
- posiadam/nie posiadam* zadłużeń wobec ZUS i Urzędu Skarbowego,
- prowadzę/nie prowadzę* działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
02.07.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz.U. z 2007 Nr 59 poz.
404 z późn. zm.),
- zatrudnienie bezrobotnego w ramach robót publicznych będzie związane wyłącznie z
podstawową działalnością pracodawcy,
- nie zawarłem w ofercie pracy wymagań, które naruszają zasadę równego traktowania w
zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do
pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość,
przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub
orientację seksualną.
- w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem ukarany lub skazany
prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jest objęty postępowaniem
dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
- wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
*Niepotrzebne skreślić
...........................................
podpis i pieczęć wykonawcy
Załączniki :
1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego status prawny wykonawcy- ważny 6
miesięcy od daty wystawienia.
2. Kserokopia nadania nr NIP, REGON
3. Aktualna deklaracja ZUS DRA
4. Oferta pracy
POUCZENIE:
Wszystkie kserokopie dokumentów proszę potwierdzić za zgodność z oryginałem.
Wnioski nieuzupełnione i niekompletne nie będą podlegać rozpatrzeniu.
3
ZGŁOSZENIE OFERTY PRACY
W formie:
* zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy,
* niezawierające danych umożliwiających identyfikację pracodawcy
PUP.PP 531/
/
I. Dane dotyczące pracodawcy
1. Nazwa pracodawcy
2. Nazwisko i Imię osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów:
……………………………………………………………….
Telefon lub inny sposób porozumiewania się:
……………………………………………………………….
4. REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _
NIP _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _
5.Forma własności
* publiczna
* prywatna
3. Adres pracodawcy:
kod pocztowy
ulica
………………….……
miejscowość …………………......
Gmina
…………………...….
E-mail: ……………………………..
_ _-_ _ _
6. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD _ _ _ _ _
Liczba zatrudnionych pracowników …………………...………
Forma prawna działalności: Osba fizyczna; Osoba prawna; Spółka osobowa (jawna, komandytowa); Stowarzyszenia, fundacja
II. Dane dotyczące zgłoszenia miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
8. Nazwa zawodu
…………………………....
…………………………….
9. Nazwa stanowiska
………………………………
……………………………..
……………………………..
11. Kod zawodu …………..
10. Liczba wolnych miejsc pracy
………...……
w tym dla osób niepełnosprawnych
12. Wnioskowana liczba kandydatów
13. Miejsce wykonywania pracy:
…………………………….
…………………………….
…………………………….
14. Proponowany zasięg
upowszechniana oferty pracy:
*teren powiatu
*teren UE/EO
*inne
17. Data rozpoczęcia zatrudnienia
…………………………...
18. Dodatkowe informacje
możliwość zakwaterowania ………
19. Wysokość wynagrodzenia
miesięcznie
brutto ……………….…....
20. System wynagradzania
* (miesięczny, godzinowy,
premiowy, akordowy, prowizyjny)
……........
…………….
15. Rodzaj umowy:
1) na czas nieokreślony
2) na czas określony
3) umowa na zastępstwo
4) umowa zlecenie
4) umowa o dzieło
5) inne
16. Zmianowość:
1) jednozmianowa
2) dwie zmiany
3) trzy zmiany
4) ruch ciągły
5) inne
21. Wymiar czasu pracy
………………………
22. Praca w godzinach
od …………… do ….….
23. Wymagania/ oczekiwania pracodawcy
1) wykształcenie …………………………………..…………..
2) staż pracy
…………………………………….………….
3) umiejętności ……………………………..……...………..
4) inne
………………………………...……………..
24. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy:
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
25. Termin realizacji oferty
……………………………..
26. Okres aktualności oferty
od …………… do ……………
27. Częstotliwość kontaktów
………………………………………………………..…
28.
……………………..
29. Data przyjęcia zgłoszenia
……………………….…
30. Nr oferty SI PULS
……………………….
31. Nr stanowiska SI PULS
……………………....
32. Data anulowania zgłoszenia
33. Nr pracownika PUP
34. Inne informacje
…………………...……….
………………………………..
……………………...….
35. Sposób przyjęcia oferty:
1) telefonicznie
2) pisemnie
3) inne
III. Adnotacje urzędu pracy
Inne……………………………………………………………………………….
…………………………………………………..
(podpis pracodawcy)
*- niepotrzebne skreślić
4