wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie

WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
Z UBEZPIECZENIOWYMI FUNDUSZAMI KAPITAŁOWYMI
Grupowe ubezpieczenie na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi
Nr polisy
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr podgrupy
Plan ubezpieczeniowy z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi "Razem w ING"
8%(=3,(&=$-ë&<
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Płeć1
K
|
|
|
|
|
|
Data zatrudnienia
|
|
|
|
|
|
|
Ulica
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Miejscowość
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr telefonu
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa firmy
|
|
|
|
8%(=3,(&=21<
M
Data urodzenia
Imię
|
Zawód wykonywany
|
|
PESEL
|
|
|
Nr domu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr mieszkania
|
Kod
|
Adres e-mail
8326$õ(1,sRVRE\XSUDZQLRQHGRRWU]\PDQLDòZLDGF]HQLDZSU]\SDGNDFKRNUHòORQ\FKZ2JÎOQ\FK:DUXQNDFK8EH]SLHF]HQLD
Imię
Nazwisko
PESEL
Udział %
Nazwisko
PESEL
Status (Małżonek, Konkubent,
Pełnoletnie Dziecko)
'$1(:63®å8%(=3,(&=21(*2
Imię
)81'86=(sZSU]\SDGNXZ\ERUXRSFMLLQZHVW\F\MQHMSURV]î]D]QDF]\êIXQGXV]GRNWÎUHJREîGìORNRZDQHVNæDGNL
W przypadku wyboru opcji inwestycyjnej proszę wypełnić załącznik dotyczący profilu inwestycyjnego oraz zaznaczyć fundusz do którego będą lokowane składki
)LQDQVXMìF\VNæDGNî
8EH]SLHF]DMìF\
8EH]SLHF]RQ\
:VSÎæXEH]SLHF]RQ\
8EH]SLHF]DMìF\
8EH]SLHF]RQ\
:VSÎæXEH]SLHF]RQ\
5RG]DMVNæDGNL
5HJXODUQD
5HJXODUQD
1LHUHJXODUQD
1LHUHJXODUQD
6NæDGNDZ3/1OXE
PLHVLîF]QHJRZ\QDJURG]HQLD
NR
Funduszu
Nazwa Funduszu
F014
UFK ING Akcji
F015
UFK ING Stabilnego Wzrostu
F030
UFK ING Gotówkowy
F031
UFK ING Obligacji Plus
F032
UFK ING Zrównoważony
F033
UFK ING Selektywny
F035
UFK ING Środkowoeuropejski Sektorów
Wzrostowych
F037
UFK ING (L) Globalny Spółek
Dywidendowych
F038
UFK ING (L) Spółek Dywidendowych USA
F039
UFK ING (L) Europejski Spółek
Dywidendowych
F040
UFK ING (L) Japonia
F041
UFK ING (L) Nowej Azji
F042
UFK ING (L) Ameryki Łacińskiej
F043
UFK ING (L) Papierów Dłużnych Rynków
Wschodzących (Waluta Lokalna)
F044
UFK ING (L) Globalny Długu
Korporacyjnego
3RG]LDæSURFHQWRZ\VNæDGNL
T001
Perspektywa 2020
T002
Perspektywa 2025
T003
Perspektywa 2030
T004
Perspektywa 2035
T005
Perspektywa 2040
T006
Perspektywa 2045
5$=(0
2ñ:,$'&=(1,(
Niniejszym zgłaszam swoje przystąpienie do ubezpieczenia i oświadczam, że
Ě
Ě
Ě
Ě
wszelkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych ING Towarzystwo
Ubezpieczeń na Życie S.A. (dalej „Ubezpieczyciel”) wolne jest od odpowiedzialności zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa.
zapoznałam(em) się z treścią Ogólnych warunków ubezpieczenia i są mi znane wszelkie prawa i obowiązki wynikające z objęcia mnie Ubezpieczeniem.
zostałam(em) poinformowany, że administratorem danych osobowych jest Ubezpieczyciel oraz zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści
moich danych osobowych i o ich przekazywaniu zakładom reasekuracji w kraju i za granicą wyłącznie w celu wykonywania umowy ubezpieczenia jak
również o tym, że obowiązek podania tych danych wynika z art. 815 Kodeksu Cywilnego.
Zostałem poinformowany o przetwarzaniu moich danych osobowych, związanych z objęciem mnie Ubezpieczeniem, z wyłączeniem danych wrażliwych
(dane o stanie zdrowia i nałogach) w celach marketingu bezpośredniego produktów i usług Ubezpieczyciela na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy
o ochronie danych osobowych oraz o możliwości wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych w celach marketingowych
a także możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych w celach marketingowych ze względu na szczególna sytuację.
Wyrażam zgodę na
Ě
Ě
Ě
przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz innych dokumentach przekazanych Ubezpieczycielowi w tym danych
o stanie zdrowia i nałogach w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego, objęcia mnie Ubezpieczeniem oraz w celu jego właściwej obsługi.
W przypadku nie objęcia mnie Ubezpieczeniem, mojego wystąpienia z Ubezpieczenia, rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy Ubezpieczenia albo wypłaty
świadczenia, zgadzam się na przetwarzanie moich danych w celach archiwalnych. Zgoda obejmuje także przetwarzanie moich danych w przyszłości pod
warunkiem, że nie zmieni się cel przetwarzania.
przekazywanie moich danych osobowych związanych z objęciem mnie Ubezpieczeniem (w tym danych o stanie zdrowia i nałogach) zawartych w niniejszym wniosku oraz innych dokumentach dotyczących umowy ubezpieczenia Ubezpieczycielowi, za pośrednictwem Ubezpieczającego.
występowanie Ubezpieczyciela do podmiotów leczniczych, o których mowa w art.4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. Nr
112 poz. 654 z późn. zm.), które udzielały mi świadczeń zdrowotnych z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka
ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie informacji o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z tytułu zawartej umowy
grupowego ubezpieczenia na życie i wysokości tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
Jestem świadomy/a, że zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Grupowego z Ubezpieczeniowymi Funduszami Kapitałowymi OWU/
TRM7/1/2012:
Ě
Ě
Ě
Ě
Ě
moja inwestycja w ramach Opcji inwestycyjnej ma długoterminowy charakter
Ubezpieczający ma prawo nie zaakceptować nowej wysokości Składki podstawowej i tym samym okres ubezpieczenia nie zostanie przedłużony
w przypadku decyzji Ubezpieczającego o nieprzedłużeniu okresu ubezpieczenia, nie będę miał/a możliwości kontynuowania ochrony ubezpieczeniowej,
a tym samym opcji inwestycyjnej na dotychczasowych warunkach i nastąpi wypłata z Rachunku
wypłata z Rachunku w takim przypadku podlega opłacie w ciągu pierwszych 5-ciu Lat polisowych
należna w pierwszych 5-ciu latach polisowych opłata za wypłatę z Rachunku nie zostanie pobrana, o ile zdecyduję się przenieść wartość Rachunku do
innego produktu z oferty ING Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie.
=*2'$1$35=(7:$5=$1,('$1<&+262%2:<&+:&(/$&+0$5.(7,1*2:<&+
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ING Usługi Finansowe S.A. moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania,
numery telefonów, PESEL, stan cywilny, e-mail, w celach marketingowych (w tym również na przekazywanie na wskazany przeze mnie adres e-mail materiałów reklamowych).
8EH]SLHF]RQ\
7$.
NIE
Wyrażam zgodę na przekazanie przez ING Usługi Finansowe S.A. moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania,
numery telefonów, PESEL, stan cywilny, e-mail, w celu przetwarzania tych danych przez polskie podmioty zależne od podmiotu dominującego wobec ING
Usługi Finansowe S.A., a w szczególności ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. (w tym również na przekazywanie na wskazany przeze mnie adres
e-mail materiałów reklamowych), aby mogły zaprezentować mi swoją ofertę marketingową.
8EH]SLHF]RQ\
7$.
NIE
Administratorem danych osobowych jest ING Usługi Finansowe S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, 00-342. Przekazane przez Pana/Panią dane
będą przetwarzane w celu przedłożenia Panu/Pani oferty marketingowej polskich podmiotów zależnych od podmiotu dominującego wobec ING Usługi
Finansowe S.A. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych osobowych i prawo ich poprawiania. Dane podane zostały dobrowolnie.
8%(=3,(&=$-ë&<
8%(=3,(&=21<
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Data
Pieczęć Ubezpieczającego
Data
15.11.2012 r.
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości