Ankieta rekrutacyjna Beneficjenta Ostatecznego do projektu

Projekt "Głowa do góry" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Ankieta rekrutacyjna Beneficjenta Ostatecznego do projektu systemowego
„Głowa do góry”
Dane podstawowe
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Data urodzenia
PESEL
Seria i numer dowodu
osobistego
Adres zamieszkania oraz dane kontaktowe
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Obszar
Telefon komórkowy
Telefon stacjonarny
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
ul. 22 lipca 7
97 – 512 Kodrąb
tel. 044 681-93-25 wew. 43
fax. 044 681-93-25 wew. 46
e-mail: [email protected]
Realizator projektu
Projekt "Głowa do góry" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Adres poczty
elektronicznej
Dane dodatkowe
Stan cywilny
Wykształcenie
Ostatnio ukończona
szkoła
(podać nazwę oraz
wyuczony zawód)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj ukończonych kursów
Posiadam kwalifikacje ………………………………………………………………………
zawodowe
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………
Mam orzeczony
stopień
niepełnosprawności
Jeżeli tak proszę podać stopień i rodzaj niepełnosprawności:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Mam przyznaną rentę
inwalidzką
…………
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
ul. 22 lipca 7
97 – 512 Kodrąb
tel. 044 681-93-25 wew. 43
fax. 044 681-93-25 wew. 46
e-mail: [email protected]
Realizator projektu
Projekt "Głowa do góry" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Mam orzeczoną przez
ZUS/KRUS
niezdolność do pracy
Jeżeli tak proszę podać przyczynę oraz rodzaj niezdolności do
pracy:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………
Opiekuję się
dzieckiem w wieku
poniżej 7 lat lub osobą
zależną
Korzystam z pomocy
społecznej w GOPS
Kodrąb
Jeżeli nie to proszę podać czy korzysta Pan/i z innego rodzaju
pomocy świadczonej przez inne instytucje lub organizacje
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Jestem osoba
bezdomną
Jestem objęta/ty
wsparciem w ramach
innych projektów
współfinansowanych
ze środków Unii
Europejskiej
jeżeli tak to proszę podać jaki jest to projekt
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
ul. 22 lipca 7
97 – 512 Kodrąb
tel. 044 681-93-25 wew. 43
fax. 044 681-93-25 wew. 46
e-mail: [email protected]
Realizator projektu
Projekt "Głowa do góry" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Status na rynku pracy
W tym:
Rolnik
Samozatrudniony
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym i/ lub średnim przedsiębiorstwie
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
Zatrudniony w administracji publicznej
Zatrudnruiony w organizacji pozarządowej
Pracujący/
zatrudniony
Proszę podać miejsce zatrudnienia:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
nie
Bezrobotny
zarejestrowany w
W tym:
Powiatowym Urzędzie 1) w okresie ostatnich 24 miesięcy byłam/łem zarejestrowana/ny
Pracy
jako osoba bezrobotna przez okres
0-12 miesięcy
12-24 miesięcy
Osoba nieaktywna
zawodowo
(pozostająca bez
zatrudnienia,
jednocześnie nie
zaliczająca się do
kategorii
bezrobotnych)
W tym:
1)jestem osoba ucząca się lub kształcąca w ramach kształcenia
formalnego i nieformalnego
Jeżeli tak to proszę podać miejsce nauki:
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
ul. 22 lipca 7
97 – 512 Kodrąb
tel. 044 681-93-25 wew. 43
fax. 044 681-93-25 wew. 46
e-mail: [email protected]
Realizator projektu
Projekt "Głowa do góry" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Preferowane formy wsparcia w ramach projektu „Głowa do góry”
Warsztaty grupowe z doradcą zawodowym
Warsztaty w zakresie
doradztwa zawodowego
Spotkania indywidualne z doradca zawodowym
Proszę wymienić rodzaj szkolenia/kursu zawodowego jakim byłby/byłaby
Szkolenie zawodowe
Pan/i zainteresowana (max. 3 rodzaje)
1…………………………………………………………………………..
2.………………………………………………………………………….
3………………………………………………………………………….
Kurs komputerowy
W tym:
Warsztaty psychologiczne grupowe
Warsztaty
psychologiczne
W tym warsztaty psychologiczne zorganizowane podczas dwu/trzy
dniowego wyjazdu:
Warsztaty psychologiczne indywidualne
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
ul. 22 lipca 7
97 – 512 Kodrąb
tel. 044 681-93-25 wew. 43
fax. 044 681-93-25 wew. 46
e-mail: [email protected]
Realizator projektu
Projekt "Głowa do góry" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Wizyta w salonie
fryzjerskim
Jednodniowy wyjazd do
Teatru
Czterodniowy wyjazd w
góry wraz z jednym
członkiem rodziny
Poziom umiejętności kluczowych
(proszę ocenić w skali 1 – 5, gdzie 1 oznacza „bardzo mała” a 5 „bardzo duża”)
umiejętność pracy w
zespole
1
2
3
4
5
umiejętność pracy
indywidualnej
1
2
3
4
5
umiejętności
komunikacyjne
(kontakty
interpersonalne,
porozumiewanie się )
1
2
3
4
5
umiejętność
rozwiązywania
problemów, sytuacji
trudnych, konfliktowych
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
umiejętność
sporządzania
dokumentów
aplikacyjnych (CV, list
motywacyjny)
momotywacyjnmotywac
yjny)
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
ul. 22 lipca 7
97 – 512 Kodrąb
tel. 044 681-93-25 wew. 43
fax. 044 681-93-25 wew. 46
e-mail: [email protected]
Realizator projektu
Projekt "Głowa do góry" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
umiejętność
zaprezentowania się na
rozmowie
kwalifikacyjnej
1
2
3
4
5
umiejętność poruszania
się po rynku pracy
(wiedza na temat
lokalnego rynku pracy)
1
2
3
4
5
pewność siebie, wiara
we własne siły i
możliwości
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
motywacja do podjęcia
pracy
1
2
3
4
5
samoocena, poczucie
własnej wartości
1
2
3
4
5
motywacja do
podejmowania nowych
wyzwań
Źródło informacji o projekcie
Skąd pozyskał/a Pan/i
informacje o projekcie
…………………………………………........................................................
........................................................................................................................
…………………………………..
Data i podpis osoby wypełniającej ankietę
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
ul. 22 lipca 7
97 – 512 Kodrąb
tel. 044 681-93-25 wew. 43
fax. 044 681-93-25 wew. 46
e-mail: [email protected]
Realizator projektu