icon Wniosek o określenie warunków przyłączenia mikroinstalacji

Miejscowość
Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR SA)
Data (dzień, miesiąc, rok)
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA
MIKROINSTALACJI*
DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ ENERGA–OPERATOR SA
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Gmina
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr bud./lok.
Poczta
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Dane firmy
REGON (podaje osoba prawna)
-
Numer KRS (podaje osoba prawna)
-
Miejsce na pieczęć firmową
NIP
2. Dane lokalizacji obiektu w którym przyłączona będzie mikroinstalacja
Ulica
Gmina
Nr bud./lok.
Numery działek
Miejscowość
3. Odnawialne źródło energii
□ turbina wiatrowa
□ panel fotowoltaiczny
□ inne
Typ
Moc.
.iililo
.M..M
Typ
Moc.
.M..M
Łączna Moc Zainstalowana
.iililo
Ilość (szt.)
Ilość (szt.)
kW (maksymalnie 40 kW)
wprowadzana
Moc przyłączeniowa potrzeb własnych odnawialnego źródła energii
kW
* Mikroinstalacja - odnawialne źródło energii, o łącznej mocy zainstalowanej elektrycznej nie większej niż 40 kW, przyłączone do sieci elektroenergetycznej o napięciu znamionowym niższym niż 110 kV
kWh
Przewidywana roczna produkcja energii elektrycznej
4. Wniosek dotyczy:
□ przyłączenia mikroinstalacji do projektowanego obiektu □ przyłączenia mikroinstalacji bezpośrednio do sieci elektroenergetycznej
□ przyłączenia mikroinstalacji do istniejącego obiektu***
aktualna moc przyłączeniowa
pobierana
kW, nr PPE****
wprowadzana
□ w miejscu ogólnie dostępnym □ w miejscu ogólnie niedostępnym
Typ instalacji: □ jednofazowa
□ trójfazowa
Poziom napięcia w miejscu dostarczania energii elektrycznej
□ średnie napięcie
□ niskie napięcie
Lokalizacja układu pomiarowo-rozliczenowego:
Przewidywany termin rozpoczęcia poboru/dostarczania energii elektrycznej:
Data
5. Dodatkowe uwagi Wnioskodawcy
Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ENERGA-OPERATOR SA moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz 1182 tekst jednolity), w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz
realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej.
Zostałem/am poinformowany/a o adresie administratora danych, którym jest ENERGA – OPERATOR SA z siedzibą w Gdańsku, ulica Marynarki Polskiej 130, 80-557
Gdańsk. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danychosobowych, prawo dostępu do treści tych danych,
uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Warunki przyłączenia i projekt umowy o przyłączenie
należy przesłać pocztą na adres **:
Podpis Wnioskodawcy
6. Załączniki
Dokument potwierdzający tytuł prawny WNIOSKODAWCY do korzystania z obiektu lub nieruchomości, w którym będzie zainstalowana mikroinstalacja.
Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej lub za zgodą ENERGA–OPERATOR SA szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanej mikroinstalcji
względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów.
Parametry techniczne, charakterystykę ruchową i eksploatacyjną przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci w tym specyfikację techniczną odnawialnego źródła energii,
Planowany elektryczny schemat wewnętrzny obiektu uwzględniający przyłączenie mikroinstalacji.
Deklarację zgodności parametrów technicznych przyłączanych instalacji, urządzeń lub sieci z aktualną dyrektywą niskonapięciową LVD oraz dyrektywą kompatybilności
elektromagnetycznej.
□ inne
W przypadku, gdy informacje podane przez WNIOSKODAWCĘ, w tym dokumenty dołączone do WNIOSKU, są niepełne, źle wypełnione, niejasne, nieczytelne,
z a w i e r a j ą b ł ę d y, s ą n i e z g o d n e z z a k r e s e m i t p . l u b g d y i s t n i e j e p o t r z e b a i c h
uzupełnienia o dodatkowe informacje, złożony WNIOSEK nie jest Wnioskiem w rozumieniu ustawy - Prawo energetyczne
i w związku z tym nie będzie rozpatrzony.
Wniosek wraz z załącznikami należy dostarczyć do właściwego terytorialnie Punktu Obsługi Przyłączeń (POP)
w następujący sposób: osobiście w POP; drogą pocztową na adres POP; drogą elektroniczną na adres e-mail POP
(do e-mail należy dołączyć
zeskanowany, wypełniony i podpisany wniosek wraz z załącznikami – skany w
formacie PDF o wielkości pojedynczego załącznika max. 3 MB). Dane adresowe Punktów Obsługi Przyłączeń
dostępne są na stronie internetowej www.energa-operator.pl
* oświadczenie dotyczy Wnioskodawców będących osobami fizycznymi
** podać w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie 1. wniosku
*** jeśli Wnioskodawca nie może dokonać przyłączenia mikroinstalacji trybem zgłoszeniowym (art.7 ust8.d ustawy z dn. 16.07.2013r. - Prawo energetyczne)
**** PPE - Punkt Poboru Energii (nr ten znajduje się m.in. na fakturze rozliczeniowej za energię elektryczną)