wniosek - ENERGA

dzień
Miejscowość
Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR SA)
miesiąc
rok
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA
MIKROINSTALACJI*
DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ ENERGA–OPERATOR SA Oddział w Olsztynie**
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Gmina
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr bud./lok.
Poczta
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Dane firmy
REGON (podaje osoba prawna)
-
Numer KRS (podaje osoba prawna)
-
Miejsce na pieczęć firmową
NIP
2. Dane lokalizacji obiektu w którym przyłączona będzie mikroinstalacja
Ulica
Gmina
Nr bud./lok.
Numery działek oraz obręb
Miejscowość
3. Odnawialne źródło energii
□ turbina wiatrowa
□panel fotowoltaiczny
□inne
Typ
Moc.
.iililo
.M..M
Typ
Moc.
.M..M
.iililo
Ilość (szt.)
Ilość (szt.)
kW (maksymalnie 40 kW)
Łączna Moc Zainstalowana
wprowadzana
Moc przyłączeniowa potrzeb własnych odnawialnego źródła energii
kW
* Mikroinstalacja - odnawialne źródło energii, o łącznej mocy zainstalowanej elektrycznej nie większej niż 40 kW, przyłączone do sieci elektroenergetycznej o napięciu znamionowym niższym niż 110 kV
** Adresy jednostek, gdzie należy złożyć/przesłać wypełniony wniosek znajdują się na ostatniej stronie formularza
kWh
Przewidywana roczna produkcja energii elektrycznej
4. Wniosek dotyczy:
□ przyłączenia mikroinstalacji do projektowanego obiektu □ przyłączenia mikroinstalacji bezpośrednio do sieci elektroenergetycznej
□ przyłączenia mikroinstalacji do istniejącego obiektu***
aktualna moc przyłączeniowa
pobierana
kW, nr PPE****
wprowadzana
□ w miejscu ogólnie dostępnym □
Typ instalacji: □ jednofazowa
□trójfazowa
Poziom napięcia w miejscu dostarczania energii elektrycznej
□ średnie napięcie
Lokalizacja układu pomiarowo-rozliczenowego:
w miejscu ogólnie niedostępnym
□ niskie napięcie
Przewidywany termin rozpoczęcia poboru/dostarczania energii elektrycznej:
dzień
miesiąc
rok
5. Dodatkowe uwagi Wnioskodawcy
Oświadczenie
Oświadczam, że dane przedstawione w niniejszym WNIOSKU odpowiadają stanowi faktycznemu.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą, z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 133, poz. 883, tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 101, poz 926, z późn. zm.), przez ENERGA-OPERATOR SA w celu określenia warunków przyłączenia,
zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, że mam prawo żądania
informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są
niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Oświadczam*, że jestem świadomy/świadoma, że ENERGA-OPERATOR SA ma prawo stosownie do art.7 ust.8d pkt 1 PE - sporządzić oraz opublikować na swojej
stronie internetowej informacje o podmiocie przyłączanym, mocy przyłączeniowej, rodzaju instalacji, dat wydania warunków przyłączenia, zawarcia umów o przyłączenie
do sieci i rozpoczęcia dostarczania energii elektrycznej.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową. ENERGA-OPERATOR SA nie ponosi
odpowiedzialności za utracone w tym przypadku dane.
Odbiór warunków przyłączenia i projektu umowy o przyłączenie:
□ proszę przesłać pocztą na adres**:
□ odbiorę osobiście
W przypadku nie odebrania warunków przyłączenia w terminie 7 dni od daty powiadomienia,
zostaną one wysłane na adres widniejący we wniosku.
Podpis Wnioskodawcy
6. Załączniki
Dokument potwierdzający tytuł prawny WNIOSKODAWCY do korzystania z obiektu lub nieruchomości, w którym będą używane urządzenia, instalacje lub sieci
elektryczne należące do WNIOSKODAWCY.
Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej lub za zgodą ENERGA–OPERATOR SA szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanej mikroinstalcji
względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów.
Parametry techniczne, charakterystykę ruchową i eksploatacyjną przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci w tym specyfikację techniczną odnawialnego źródła energii,
Planowany elektryczny schemat wewnętrzny obiektu uwzględniający przyłączenie mikroinstalacji.
Deklarację zgodności parametrów technicznych przyłączanych instalacji, urządzeń lub sieci z aktualną dyrektywą niskonapięciową LVD oraz dyrektywą kompatybilności
elektromagnetycznej.
□
inne
W przypadku, gdy informacje podane przez WNIOSKODAWCĘ, w tym dokumenty dołączone do WNIOSKU, są niepełne, źle wypełnione, niejasne, nieczytelne,
z a w i e r a j ą b ł ę d y,
s ą n i e z g o d n e z z a k r e s e m i t p . l u b g d y i s t n i e j e p o t r z e b a i c h
uzupełnienia
o dodatkowe informacje,
złożony WNIOSEK nie jest Wnioskiem w rozumieniu ustawy - Prawo energetyczne
i w związku z tym nie będzie rozpatrzony.
Dane adresowe jednostek rozpatrujących wnioski o określenie warunków przyłączenia do sieci elektroenergetycznej:
ENERGA-OPERATOR SA
Oddział w Olsztynie,
ul. Tuwima 6 , 10-950 Olsztyn
ul. Elektryczna 20 , 82-300 Elbląg
UWAGA:
Wnioski należy składać/przesyłać do jednostki, na której obszarze działania znajduje się przyłączany obiekt.
* zgodnie z art.7 ust.8l ustawy z dnia 10 kwietnia 1997r. - prawo energetyczne, z późn. zmianami (nie dotyczy podmiotów ubiegających się o przyłączenie do sieci o napięciu
znamionowym poniżej 1 kV)
** podać w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie 1. wniosku
*** jeśli Wnioskodawca nie może dokonać przyłączenia mikroinstalacji trybem zgłoszeniowym (art.7 ust8.d ustawy z dn. 16.07.2013r. - Prawo energetyczne)
**** PPE - Punkt Poboru Energii (nr ten znajduje się m.in. na fakturze rozliczeniowej za energię elektryczną)