Oświadczenie o braku zaległości w opłacaniu podatku w US/UG

Załącznik nr 6
do Zasad ustalania, dokumentowania oraz weryfikowania źródła
i wysokości dochodów klientów detalicznych
imię i nazwisko
PESEL
nazwa i adres firmy
Pieczęć firmy
REGON
Oświadczenie o braku zaległości w opłacaniu podatku w US/UG
oraz składek wobec ZUS/KRUS
Oświadczam, że jako osoba fizyczna i jako firma / indywidualne gospodarstwo rolne* nie posiadam zaległości z tytułu
podatku wobec Urzędu Skarbowego*, Urzędu Gminy* i składek ubezpieczenia wobec Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych / Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego* w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą/
rolniczą*.
Jednocześnie oświadczam, że:
nie zostałem zwolniony z obowiązku zapłaty zobowiązań podatkowych, składek wobec ZUS/KRUS*
nie został odroczony termin zapłaty przeze mnie zobowiązań podatkowych, składek wobec ZUS/KRUS*
nie zostały rozłożone na raty moje zobowiązania podatkowe oraz składki wobec ZUS/KRUS*
nie została wstrzymana wobec mnie decyzja organu podatkowego i/lub ZUS/KRUS* w zakresie zobowiązań
podatkowych oraz składek ubezpieczeniowych
Powyższe płatności są regulowane z Rachunku bieżącego nr:
|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| prowadzonego
w Banku.
Powyższe płatności są regulowane gotówkowo i w załączeniu przedkładam dowody zapłaty.
miejscowość, data, podpis
*niepotrzebne skreślić
ADNOTACJA BANKU
na podstawie weryfikacji Rachunku bieżącego potwierdzono płatności podatku do US* i składki do ZUS/ KRUS*
na podstawie dowodów zapłaty potwierdzono płatności podatku do US* i składki do ZUS/ KRUS*
za okres od |_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _| do |_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _|.
data, pieczątka i podpis pracownika dokonującego weryfikacji
*niepotrzebne skreślić