Oświadczenie o braku zaległości w US, UG, ZUS, KRUS

Załącznik nr 10
do Zasad udzielania kredytów mieszkaniowych oraz kredytów zabezpieczonych hipotecznie klientom indywidualnym
w Banku Spółdzielczym w Człuchowie
imię i nazwisko
PESEL
nazwa i adres firmy
Pieczęć firmy
REGON
Oświadczenie o braku zaległości w opłacaniu podatku w US/UG
oraz składek wobec ZUS/KRUS
Oświadczam, że jako osoba fizyczna i jako firma nie posiadam zaległości z tytułu podatku wobec Urzędu
Skarbowego i składek ubezpieczenia wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/ Kasy Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego* w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą/ rolniczą*.
Powyższe płatności są regulowane z rachunku bieżącego nr:
|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|
prowadzonego w banku.
miejscowość, data, podpis Kredytobiorcy
*niepotrzebne skreślić
na podstawie weryfikacji rachunku bieżącego potwierdzono płatności podatku do US i składki do ZUS/ KRUS*
za okres od |_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _| do |_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _|.
data, pieczątka i podpis pracownika banku