DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr L/380/13
Rady Miejskiej w Zatorze z dnia 20 grudnia 2013r.
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOPŁATY DLA WŁAŚCICELA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ
MIESZKAŃCY Z TYTUŁU OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI.
Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z
2012 r.,poz. 391 z późn. zm.)
Składający: Właściciel nieruchomości, w rozumieniu art.2 ust.1 pkt.4 i ust.3 ustawy dla nieruchomości na której zamieszkują
mieszkańcy1
Miejsce składania: Urząd Miejski w Zatorze
Plac Marszałka Józefa Piłsudskiego 1
32-640 Zator
DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Nazwisko
Imię
PESEL
Nr telefonu
ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY
Kod pocztowy, poczta
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ lokalu
WARUNKI PRZYZNANIA DOPŁATY:
emeryt, rencista, osoba bezrobotna*
rodzina wielodzietna**
* w przypadku zaznaczenia odpowiedzi emeryt, rencista: miesięczny dochód netto:
** w przypadku zaznaczenia odpowiedzi rodzina wielodzietna:
Liczba dzieci, na które przysługuje
dopłata
Wykaz dzieci zamieszkujących nieruchomość, na które przysługuje dopłata, (na które pobierany jest zasiłek
rodzinny z tytułu wielodzietności:
Liczba dzieci w rodzinie
Lp.
Imię i nazwisko
35. DATA
ADNOTACJE URZĘDU:
Data urodzenia
36. Czytelny podpis wnioskodawcy