pobierz - urząd miasta bełchatowa

Bełchatów, dnia ......................................
..........................................................................
(imię i nazwisko, nazwa organizatora imprezy masowej)
…......................................................................
(adres organizatora imprezy masowej)
…......................................................................
(nr tel. organizatora )
Prezydent Miasta Bełchatowa
ul. Kościuszki 1
97-400 Bełchatów
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ
Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 20 marca 2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych (Dz. U. z 2009 r.,
Nr 62, poz. 504 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej.
1. Nazwa imprezy masowej:
………….........................................................................................................................................................
2. Rodzaj imprezy masowej* :
 impreza masowa artystyczno- rozrywkowa
 masowa impreza sportowa
3. Termin imprezy masowej:
data: ............……………..………….
godz. rozpoczęcia: ………………….
godz. zakończenia: …………………
4. Miejsce imprezy masowej (adres):
……………………………….……….............................................................................................................
5. Informacja o uznaniu imprezy za:
 imprezę podwyższone ryzyko
 imprezę nie podwyższonego ryzyko
6. Informacja o:
maksymalnej liczbie uczestników imprezy masowej:………………………...……………
liczbie miejsc dla osób na imprezie masowej: ………………………………………………..
powierzchni terenu, na którym ma się odbyć impreza masowa w przypadku otwartej przestrzeni (m2):
………………………...………........................................................................................................................
7. Informacja o przewidywanych zagrożeniach bezpieczeństwa i porządku publicznego:
……………………………….………..............................................................................................................
……………………………….………..............................................................................................................
8. Informacja o liczbie, organizacji, oznakowaniu, wyposażeniu i sposobie rozmieszczenia służby
porządkowej oraz służby informacyjnej:
Liczba członków służby porządkowej i informacyjnej:…………………… w tym ………… członków
służby porządkowej.
Organizacja, oznakowanie, wyposażenie i sposób rozmieszczenia służby porządkowej oraz służby
informacyjnej:
……………………………….………..............................................................................................................
……………………………….………..............................................................................................................
9. Informacja o osobie wyznaczonej na kierownika ds. bezpieczeństwa:
- imię i nazwisko: ………….………..............................................................................................................
- numer PESEL …………………………………………………………
- numer i data wydania zaświadczenia o ukończeniu kursu dla kierowników do spraw bezpieczeństwa imprez
masowych (w przypadku imprezy masowej podwyższonego ryzyka dodatkowo numer i data wydania licencji pracownika
ochrony fizycznej drugiego stopnia)
……………………………….………..............................................................................................................
10. Informacja o sposobie zapewnienia identyfikacji osób biorących udział w imprezie masowejw przypadku meczu piłki nożnej lub imprezy masowej podwyższonego ryzyka.
……………………………….………..............................................................................................................
……………………………….………..............................................................................................................
11. Informacja o zainstalowanych urządzeniach rejestrujących obraz i dźwięk, o których mowa
w art. 11 Ustawy
……………………………….………..............................................................................................................
……………………………….………..............................................................................................................
13. Informacje dodatkowe:
……………………………….………..............................................................................................................
……………………………….………..............................................................................................................
Do wniosku załączam:
 graficzny plan obiektu,
 instrukcję postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia w miejscu
i w czasie imprezy masowej- …….
 terminarz rozgrywek meczów piłki nożnej lub terminarz innych imprez masowych- w przypadku imprez
masowych organizowanych cyklicznie,
 opinie właściwych miejscowo:
komendanta Powiatowego Policji- …….
komendanta Państwowej Straży Pożarnej- …….
kierownika jednostki organizacyjnej pomocy doraźnej (pogotowia ratunkowego)- …….
państwowego inspektora sanitarnego - …….
 w przypadku meczu piłki nożnej- oświadczenie o spełnieniu wymogów o kompatybilności elektronicznych
systemów służących do: identyfikacji osób, sprzedaży biletów, kontroli przebywania w miejscu i w czasie
trwania meczu piłki nożnej, kontroli dostępu do określonych miejsc oraz weryfikacji informacji,
 informacja o rozmieszczeniu miejsc i czasie, w którym będą sprzedawane, podawane lub spożywane
napoje alkoholowe,
 harmonogram udostępniania obiektu lub terenu uczestnikom imprezy masowej oraz harmonogram
opuszczenia przez nich obiektu lub terenu, jeżeli regulamin imprezy masowej przewiduje zmienną liczbę osób
w czasie jej trwania;
Dodatkowo:
 regulamin obiektu (terenu), wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy masowej,
 program i regulamin imprezy masowej wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom
imprezy masowej,
 potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej,
 kopie aktualnych protokołów z kontroli, o których mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.Prawo budowlane (Dz.U. z 2006 r., Nr 156, poz. 1118, z późn.zm.),
 pisemną instrukcję określającą zadania służby porządkowej oraz służby informacyjnej,
 dokument poświadczający spełnienie obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia,
 pisemnej zgody na przeprowadzenie imprezy masowej, wydanej przez kierownika jednostki
organizacyjnej Lasów Państwowych, parku narodowego lub krajobrazowego - w razie przeprowadzania
imprezy na terenach będących w zarządzie tej jednostki.,
..................................................................................................
(podpis organizatora imprezy masowej/pełnomocnika organizatora)
* proszę postawić znak X przy odpowiedniej informacji