dot. zasadności i sposobu wytoczenia powództwa w sprawie dot

Wrocław, dnia 16 grudnia 2013r.
OPINIA PRAWNA
dot. zasadności i sposobu wytoczenia powództwa w sprawie dot. żądania przez NFZ
obowiązku zwrotu przez świadczeniodawcę środków przekazanych przez NFZ w związku z
weryfikacją świadczeniobiorców z bazą zgonów
Przedmiotem niniejszej opinii jest udzielenie odpowiedzi na pytanie
1. o zasadność wytoczenia powództwa przeciwko NFZ w sprawie żądania przez NFZ
obowiązku zwrotu przez świadczeniodawcę środków przekazanych przez NFZ w związku z
weryfikacją świadczeniobiorców z bazą zgonów i dokonaniem potrącenia tych środków
2. oraz o sposób wytoczenia powództwa - czy lepszym rozwiązaniem jest wytoczenie
powództwa w ramach pozwu zbiorowego, czy też indywidualnych pozwów, odrębnie przez
każdego ze świadczeniodawców.
Opinię sporządzono w następującym stanie faktycznym:
OW NFZ w związku z dokonaniem weryfikacji list świadczeniobiorców z bazą zgonów oraz
stwierdzeniem, że przedstawiono do sfinansowania deklaracji świadczeniobiorców po dacie
zgonu, wystawił noty obciążeniowe oraz dokonał potrącenia środków finansowych z bieżącej
płatności. Świadczeniodawca dokonuje świadczenia usług medycznych z zakresu
podstawowej opieki zdrowotnej. Świadczenia te rozliczane są na podstawie stawki
kapitacyjnej. Świadczeniodawcy zastanawiają się nad podjęciem decyzji o skierowaniu
sprawy na drogę sądową – w celu uzyskania zwrotu potrąconych przez NFZ środków.
Świadczeniodawcy rozważają możliwość wystąpienia z pozwem w postępowaniu grupowym.
Opinię sporządzono w oparciu o następujące akty prawne:
1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), zwana dalej: Ustawą o
świadczeniach opieki zdrowotnej
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej(Dz.U. Nr 81, poz. 484), zwane dalej:
Rozporządzeniem
3. Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiące załącznik do
Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej(Dz.U. Nr 81, poz. 484), zwane dalej: OWU
4. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93), zwana
dalej: KC
5. Ustawa z dnia 17 grudnia 2009r. o dochodzeniu roszczeń w postępowaniu grupowym
(Dz.U. 2010 nr 7 poz. 44), zwana dalej: ustawą o dochodzeniu roszczeń
6. Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. 1964 nr 43
poz. 296), zwana dalej: k.p.c.
7. Ustawa z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. Nr 167,
poz. 1398 z późn. zm.), zwana dalej: ustawą o kosztach
Ad. 1
W niniejszym stanie faktycznym należy w pierwszym rzędzie zwrócić uwagę, iż zgodnie z §17
ust. 2 Rozporządzenia, liczba świadczeniobiorców, stanowiących podstawę do określenia
wysokości stawki kapitacyjnej, ustalana jest przez NFZ według stanu na pierwszy dzień
miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie informacji przekazanej przez
świadczeniodawcę, sporządzonej na podstawie posiadanych deklaracji wyboru. Natomiast
NFZ, jeszcze przed ustaleniem wysokości stawki, dokonuje weryfikacji przedstawionej przez
świadczeniodawcę informacji. Dopiero przekazana i zweryfikowana przez NFZ informacja
stanowi podstawę do sporządzenia rachunku za dany okres sprawozdawczy. Ponadto dane
dotyczące zgonów przekazywane są MSWiA do Oddziałów NFZ, nie zaś do
świadczeniodawców.
Wywieść należy zatem z powyższego konkluzję, że zapewnienie prawidłowości ustalenia
liczby osób objętych opieką świadczeniodawcy na podstawie prawidłowo wypełnionych
deklaracji (na podstawie art. 56 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), w zakresie
wskazania, czy nie doszło do przedstawienia do sfinansowania przez świadczeniodawcę
deklaracji świadczeniobiorców po dacie zgonu, leży po stronie NFZ. Nie można bowiem
obciążać świadczeniodawcy odpowiedzialnością za błąd NFZ, ani też nakładać na niego
obowiązków sprawdzania, czy przedstawiana przez niego do sfinansowania deklaracja nie
dotyczy nieżyjącego świadczeniobiorcy, zwłaszcza że ustawa nie nakłada świadczeniodawcę
takich obowiązków, ani nie jest to możliwe ze względu na fakt, iż to NFZ, a nie
świadczeniodawcy otrzymują informację o zgonach.
W świetle powyższego uznać należy, że wystawienie przez NFZ not obciążeniowych, a
następnie potrącenie wynikających z nich kwot z aktualnie wypłacanymi środkami, jest
bezpodstawne. Aczkolwiek bowiem na podstawie §28 OWU, NFZ ma prawo domagać się
zwrotu nienależnie wypłaconych środków, to w niniejszym stanie faktycznym należy uznać to
za działanie nieuprawnione, a to z uwagi na powyżej wskazany fakt braku wiedzy
świadczeniodawców o zgonie świadczeniobiorców, objętych dotychczas opieką
świadczeniodawców.
W takim stanie faktyczny Świadczeniodawca ma możliwość wystąpienia do sądu z
powództwem cywilnym o zwrot nienależnie potrąconych środków. Skoro bowiem przyjąć,
że wypłacone przez NFZ środki, następnie zakwestionowane z uwagi na fakt niezawinionego
przedstawienia do sfinansowania deklaracji świadczeniobiorców po dacie zgonu, nie
stanowią świadczenia nienależnego w rozumieniu przepisów KC, to brak podstaw do
dokonywania przez NFZ potrąceń. Tym samym świadczeniodawca zachowuje prawo do
wypłaty mu całości wynikających z umowy z NFZ środków, którego to może dochodzić na
drodze sądowej.
Niemniej jednak wskazać należy, że wynik procesu, do chwili prawomocnego
rozstrzygnięcia przez Sąd, pozostaje obarczony pewnym ryzykiem. Mianowicie istnieje
możliwość, iż zasadność tego powództwa zostanie zakwestionowana z uwagi na fakt, że
środki z NFZ wypłacane są z uwzględnieniem ilości osób żyjących, a kwoty za tzw. zgony
stanowią świadczenie nienależne. Możliwa jest także i taka sytuacja, w której Sąd uznając
zasadność powództwa, oddali je z uwagi na zasady współżycia społecznego na podstawie art.
5 KC, zgodnie z którym nie można czynić ze swego prawa użytku, który by był sprzeczny ze
społeczno-gospodarczym przeznaczeniem tego prawa lub z zasadami współżycia
społecznego, a takie działanie nie jest uważane za wykonywanie prawa i nie korzysta z
ochrony – z uwagi na dochodzenie kwot od NFZ, które wedle powszechnej opinii jest
instytucją w fatalnej sytuacji finansowej, a jednocześnie realizującą zadania w interesie ogółu
społeczeństwa.
Ad. 2
Odnośnie sposobu wytoczenia powództwa, odradza się w wystąpienie z powództwem
zbiorowym. Bezpieczniejszym rozwiązaniem będzie wystąpienie przez świadczeniodawców z
indywidualnymi powództwami. Sugeruje się w tym miejscu złożenie przez jednego
świadczeniodawcę pozwu, a następnie przeprowadzenie „wzorcowego procesu”, w sprawie,
której wartość roszczenia przewyższała będzie 50 tysięcy złotych (co umożliwi złożenie skargi
kasacyjnej) i w którym to postępowaniu wyrok (w razie pozytywnego rozstrzygnięcia) byłby
dodatkową podstawą dochodzenia roszczeń w ramach powództw wytoczonych przez
kolejnych świadczeniodawców. Rozwiązanie takie byłoby korzystniejsze aniżeli wystąpienia z
pozwem zbiorowym z następujących względów.
Przede wszystkim umożliwia ono dywersyfikację ryzyka związanego z wynikiem procesu. Jak
bowiem wspomniano powyżej, wynik procesu pozostaje niepewny aż do wydania
prawomocnego wyroku - istnieje ryzyko zakwestionowania przez Sąd zasadności powództwa
(z uwagi na fakt braku zasadności wypłaty środków na osoby nieżyjące, co powoduje, że
świadczenie to jest nienależne), bądź też uznania dochodzenia roszczenia za nadużycie
prawa podmiotowego na zasadzie art. 5KC. Przegrana sprawy o tak wysokiej wartości
przedmiotu sporu prowadzić będzie do poniesienia znacznych kosztów w postaci opłaty
sądowej i kosztów zastępstwa procesowego.
Ponadto zaś wszczęcie indywidualnych postępowań jest dogodniejsze z uwagi na wymogi
formalne stawiane przez ustawodawcę w postępowaniu grupowym.
Zgodnie z art. 2 ustawy o dochodzeniu roszczeń, w postępowaniu grupowym wprowadzona
została zasada ujednolicania wysokości roszczenia każdego członka grupy, z zastrzeżeniem,
że ujednolicanie roszczeń może następować w podgrupach, liczących co najmniej 2 osoby.
Praktycznie oznacza to, że świadczeniodawca, który mógłby dochodzić roszczenia w większej
wysokości, będzie musiał „dostosować się” do wysokości niższych roszczeń. Może to także,
obok sytuacji, w której dany podmiot nie uzyska całości należnego mu świadczenia,
spowodować wiele problemów organizacyjnych.
Postępowanie grupowe może także okazać się droższe dla uczestników procesu. Art. 8
ustawy o dochodzeniu roszczeń przewiduje bowiem możliwość zobowiązania powoda – na
wniosek pozwanego – do wpłacenia kaucji, której wysokość może wynosić nawet 20%
wartości przedmiotu sporu, a w niektórych sytuacjach pozwany może także żądać
dodatkowego zabezpieczenia. Oznacza to konieczność posiadania środków na dokonanie
opłaty sądowej (tj. zgodnie z art. 13 ust. 2 ustawy o kosztach sądowych 2% wartości
przedmiotu sporu) oraz ewentualnej kwoty na zabezpieczenie kosztów procesu (tj.
wynagrodzenia pełnomocnika strony przeciwnej i innych kosztów postępowania).
Ponadto wytoczenie powództwa w postępowaniu grupowym wiąże się z koniecznością
wyłonienia reprezentanta grupy – na zasadzie art. 4 ustawy o dochodzeniu roszczeń – który
to wytacza powództwo i prowadzi postępowanie w imieniu całej grupy. Tym samym
konieczna będzie zgoda wszystkich zainteresowanych świadczeniodawców na prowadzenie
procesu w jednakowy sposób, uzgodniony na zasadzie konsensusu przez wszystkich
biorących udział w postępowaniu świadczeniodawców.
Tym samym, z powyżej wskazanych względów wytoczenie jednego „wzorcowego”
powództwa, zdaje się być rozwiązaniem zarówno korzystniejszym, jak i bezpieczniejszym i z
tego względu zalecanym.
Wskazać w tym miejscu należy także, że w razie gdyby pierwsza, „wzorcowa” sprawa, była
przez sądy rozpoznawana przez nadmiernie długi okres, konieczne okaże się wytoczenie
kolejnych powództw jeszcze przed jej zakończeniem, tak by nie minął jeszcze 3 letni okres
przedawnienia dla tych roszczeń jako związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej
(art. 118 KC).
Lech Salach
Radca Prawny