Nowoczesne technologie obrazowania w stomatologii

digital_obrazowanie
Nowoczesne technologie obrazowania
w stomatologii
Autor_Mateusz Szkliniarz
_Ideą artykułu jest przedstawienie współczesnych możliwości diagnostycznych, jakie
posiada lekarz dentysta w zakresie obrazowania
radiologicznego. Przedstawiono przydatność
poszczególnych typów projekcji radiologicznych
podczas stawiania prawidłowego rozpoznania
oraz planowania procesu leczenia. Oferowane
obecnie rozwiązania technologiczne omówiono
w oparciu o produkty wiodącego producenta na
rynku sprzętu rtg – irmy Gendex.
Praca lekarza dentysty każdego dnia polega na podejmowaniu decyzji co do wdrożenia
prawidłowego postępowania terapeutycznego.
Decyzje te zapadają w oparciu o wiedzę medyczną, doświadczenie zawodowe, badanie pacjenta
oraz zebrany wywiad. W przypadku schorzeń
stomatologicznych niezwykle ważne jest też obrazowanie rtg. Ze zdjęć radiologicznych obszaru
twarzoczaszki możemy rozpoznać stany patologiczne, które często zupełnie zmieniają obrany
wcześniej tok postepowania oraz umożliwiają
postawienie celnej diagnozy.
Ryc. 1_Wyświetlenie obszarów
o identycznej gęstości tkanek.
Ryc. 2_Zdjęcie rtg wewnątrzustne
– zębowe.
Ryc. 1
24
Jest to tym łatwiejsze, im obrazy radiologiczne są lepsze i bardziej wyraźne. Właśnie dlatego
w przypadku produktów irmy Gendex stawia się
tak duży nacisk na wysoką jakość pozyskiwanych
obrazów rtg – bez względu na to, czy myślimy
o zdjęciach zębowych, pantomograicznych, czy
skanach CBCT. Wszystkie rodzaje aparatów rtg
irmy Gendex pracują w technologii cyfrowej.
Daje to możliwość obróbki zdjęcia w oprogramo-
waniu dostarczonym wraz z aparatem. Możemy
takie zdjęcie rozjaśnić, przyciemnić, zwiększyć
kontrast czy powiększyć interesujący nas fragment. Istnieją także dodatkowe funkcje, jak iltr
3D, ułatwiający rozpoznanie pęknięcia czy złamania struktur widocznych na zdjęciu oraz funkcja
oznaczania izodensyjności poszczególnych obszarów w obrębie badania (Ryc. 1).
Przydatne zdjęcie rtg wewnątrzustne, zębowe
musi dawać możliwość oceny tkanek zęba, ozębnej, a także samej kości, która w okolicy badanego
zęba się znajduje. Do wykonania takiego zdjęcia
potrzebujemy odpowiedniego sprzętu. Sensor
wewnątrzustny GXS-700 irmy Gendex posiada
rozdzielczość rzeczywistą na poziomie 22 pl/mm.
Wraz z oprogramowaniem VixWin zainstalowanym w komputerze umożliwia dokładne przyjrzenie się tkankom zęba i przyzębia. Wystarczy
powiedzieć, że doskonale widać tu beleczki kostne w obrębie kości gąbczastej (Ryc. 2). Co za tym
idzie, prześledzenie ciągłości tkanek zęba, wielkości zmiany okołowierzchołkowej czy kontrola jej
zmniejszenia po prawidłowo przeprowadzonym
leczeniu endodontycznym nie stwarza żadnych
problemów.
Technika wykonania badania za pomocą
sensora wewnątrzustnego jest łatwa i klarowna.
Badania zębowe wykonuje się zgodnie z techniką izometrii Cieszyńskiego lub przy wykorzystaniu odpowiednich pozycjonerów – techniką kąta
prostego. Sensor wewnątrzustny połączony jest
Ryc. 2
digital
3_2015
digital_obrazowanie
z komputerem za pomocą kabla USB, w związku
z tym w chwili wykonania badania, pozyskane
zdjęcie od razu pojawia się na ekranie komputera.
Druga możliwość, jeśli chodzi o wykonywanie
badań rtg wewnątrzustnych, to skaner płytek fosforowych GXPS-500. W takim przypadku mamy
do dyspozycji komplet płytek fosforowych dostępnych w czterech rozmiarach oraz urządzenie skanujące ww. płytki (Ryc. 3). W celu wykonania badania rtg płytkę fosforową w specjalnej jednorazowej
kopertce umieszczamy w jamie ustnej pacjenta,
wykonujemy badanie w odpowiednej projekcji,
w tym także z możliwością zastosowania pozycjonerów, a następnie skanujemy płytkę, umieszczając
ją w skanerze. W tym momencie obraz badanego
zęba pojawia się na ekranie komputera. Płytka obrazowa zostaje automatycznie oczyszczona i jest
gotowa do ponownego użycia. Oba systemy wymagają posiadania sprawnej lampy rtg. W przypadku irmy Gendex, takim aparatem jest Expert DC.
Kolejnym urządzeniem cieszącym się dużym
zainteresowaniem wśród lekarzy dentystów jest
pantomograiczny aparat rtg. Trudno się temu
dziwić – rtg pantomograiczne jest doskonałym
badaniem przeglądowym, wykonywanym w gabinecie stomatologicznym jako pierwsze u pacjenta, który po dłużej przerwie traia do dentysty. Przyjmuje się, że takie zdjęcie rtg jest „ważne”
przez 2 lata i co taki okres wskazane jest jego
ewentualne powtarzanie (Ryc. 4).
Do przydatności takiego rodzaju projekcji nie
trzeba nikogo w obecnych czasach przekonywać.
Badanie to daje obraz stanu zdrowia pacjenta
w obrębie uzębienia, kości szczęki oraz żuchwy,
ale także zatoki szczękowej i stawów skroniowo-żuchwowych. Zaobserwujemy tu złamania po
urazach, próchnicę w miejscach niedostępnych
dla badania wzrokiem, stany patologiczne kości,
w tym torbiele, ziarniniaki, zmiany nowotworowe
czy choćby obecność zębów zatrzymanych. Z doświadczenia mogę przytoczyć tu przykłady pacjentów, którzy przygotowywani są do różnego
rodzaju zabiegów ogólnomedycznych, wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego czy operacji
usunięcia zaćmy. W takich przypadkach staramy
się wyeliminować wszystkie potencjalne źródła
bakterii w obrębie jamy ustnej. Proces ten opiera
się o zabiegi z zakresu profesjonalnej higienizacji,
usunięcia próchnicy, leczenia endodontycznego,
nierzadko także chirurgii. Zawsze wykonuję badanie rtg pantomograiczne, chociaż pacjenci często się dziwią, w szczególności ci „teoretycznie”
bezzębni. W takich właśnie przypadkach zdarzają
się zęby zatrzymane, czasem zmiany nowotwo-
Ryc. 3_Skaner płytek fosforowych
wraz z płytkami obrazowymi
dostępnymi w 4 rozmiarach.
Ryc. 3
rowe, a całkiem często pozostawione wiele lat
temu korzenie zębów po niecałkowitej ekstrakcji.
Dlatego uważam, że warto wykonywać co pewien
czas badanie rtg w takiej właśnie projekcji.
W ofercie irmy Gendex aparatem pantomograicznym jest np. model GXDP-700. Oprócz klasycznej projekcji pantomograicznej w wersji dla
osoby dorosłej i dla dziecka, mamy dostęp do wielu innych przydatnych opcji. Możemy wykonać
półpanoramę, np. w przypadku jednostronnego
bólu w okolicy zębów trzonowych. Zdarza się, że
pacjent nie jest nawet w stanie ocenić, czy ból
pochodzi z okolicy zębów górnych, czy dolnych.
Szczególnie, że ból taki ma tendencje do promieniowania. Pacjent zgłasza, że miał w ostatnim
roku wykonane już badanie rtg pantomograiczne, ale pozostało ono w innym gabinecie, może
nawet w innym mieście. W takiej sytuacji można
wykonać właśnie zdjęcie rtg w projekcji półpanoramy w celu ujawnienia np. zatrzymanego zęba
mądrości czy występowania zmiany okołowierzchołkowej przy którymś z zębów.
Dostępna jest też projekcja celowana na
stawy skroniowo-żuchwowe zarówno boczna,
jak i przednio-tylna, zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe czy celowane na zatoki szczękowe (Ryc. 5).
Ryc. 4_Zdjęcie rtg
pantomograiczne.
Ryc. 4
digital
3_2015
25
digital_obrazowanie
Ryc. 5_Zdjęcie rtg celowane na
stawy skroniowo-żuchwowe.
Ryc. 6_Zdjęcie boczne czaszki.
Ryc. 5
Można także wykonać badanie rtg ortopantomograiczne. W przypadku tego ostatniego uzyskujemy obraz uzębienia szczęki i żuchwy, w którym poszczególne zęby nie zachodzą na siebie
powierzchniami mezjalno-dystalnymi w związku
ze sposobem prowadzenia wiązki promieniowania rtg prostopadle do stycznej łuku zębowego
w każdym jego punkcie. Badanie to jest idealne, jeśli poszukujemy ubytków próchnicowych
na powierzchniach stycznych czy w przypadku
rozlegle występujących stanów patologicznych
w obrębie przyzębia.
Ryc. 7_Panel obsługowy aparatu
Gendex GXDP-700.
Ryc. 8_Preskan – ułatwia
pozycjonowanie pacjenta podczas
wykonywania skanów CBCT.
Ryc. 7
Ryc. 8
26
digital
3_2015
GXDP-700 to bardzo zaawansowana technologicznie maszyna. Dzięki swojej budowie i właściwościom uzyskujemy obraz pantomograiczny
ze zredukowanym cieniem kręgosłupa w central-
Ryc. 6
nej części zdjęcia. Umożliwia to ocenę zębów
przednich na zdjęciach rtg pantomograicznych.
Ponadto, jest to aparat ze zmiennym torem ruchu
głowicy w czasie wykonywania badania. Maszyna
jakby „dopasowuje” się do badanego pacjenta,
a dzięki temu uzyskiwane obrazy są jeszcze lepsze.
Urządzenie to może być wyposażone także w ramię cefalometryczne z cefalostatem skanującym.
Dzięki zastosowanej kolimacji mamy możliwość wyboru różnych pól projekcji w badaniach
cafalometrycznych, z czym bezpośrednio związana jest redukcja dawki promieniowania, na którą
pacjent jest eksponowany. Kolimacja daje możliwość zawężenia obszaru pola widzenia jedynie
do części tkanek, która nas konkretnie interesuje.
Ponadto, lekarze ortodonci bardzo cenią sobie
wysoką jakość wysycenia obrazu tkanek miękkich
na zdjęciach cefalometrycznych pozyskanych
właśnie przy pomocy cefalostatu skanującego.
Jest to bardzo przydatne i istotne podczas analizy
cefalometrycznej. Oprogramowanie VixWin posiada dodatkowo także możliwość regulacji tego,
w jakim stopniu tkanki miękkie są widoczne na
zdjęciach bocznych czaszki. Obraz przygotowany
do analizy jest imponujący (Ryc. 6).
Aparat Gendex GXDP-700 posiada także
możliwość rozbudowy o moduł CBCT. Dzięki
temu mamy możliwość wykonywania w swoim
gabinecie badań obrazowych 3D. Maszyna jest
dostępna z polami obrazowania 6 x 4 cm oraz 6
x 8 cm. Całe urządzenie można zakupić od razu
w dowolnej koniguracji lub dokonać jego rozbudowy w późniejszym czasie, już po zakupie.
Jak widać, oba pola posiadają tę samą wysokość skanu – 6cm. Jest to odległość od wierzchołka korzenia zęba dolnego do wierzchołka korzenia
zęba górnego, przy czym stolik z podbródkiem, na
którym pozycjonujemy pacjenta posiada duży zakres ruchu góra-dół, w związku z tym można bardzo łatwo dobrać umiejscowienie skanu do wysokości pola zainteresowania. Pole to ograniczone
jest liniami laserowymi, które są widoczne w cza-
digital_obrazowanie
sie pozycjonowania pacjenta. Położenie punktu
centralnego pola widzenia w rzucie osiowym
określamy na ekranie dotykowym, za pomocą
którego całe urządzenie jest obsługiwane. Jest
to bardzo precyzyjne i intuicyjne – wskazujemy
palcem punkt na rzucie wyrostka zębodołowego
(Ryc. 7), co więcej – mamy możliwość wykonania preskanu przed wykonaniem docelowego
badania. Uzyskujemy wtedy 2 zdjęcia w rzucie
strzałkowym i czołowym, co pozwala ocenić, czy
pacjent jest prawidłowo spozycjonowany (Ryc. 8).
Mniejsze pole obrazowania CBCT w tym urządzeniu posiada średnicę 4 cm, w efekcie czego
dostajemy obraz w formie walca o wysokości 6
cm i średnicy 4 cm. W ten sposób zobrazujemy
wybrany ząb wraz z zębami sąsiednimi oraz przeciwstawnymi lub znacznym fragmentem zatoki
szczękowej. W tym polu widzenia mamy dostęp
do 3 rozdzielczości skanów CBCT, z czego maksymalna to aż 85 mikrometrów. Jest to rozdzielczość, w jakiej pobierany jest skan za pomocą
sensora, zatem wartość diagnostyczna jest tu
ogromna – nic nie umknie naszej uwadze. Badanie
takie daje możliwość wyszukania perforacji zęba,
obecności dodatkowego kanału czy prześledzenia
stopnia wypełnienia kanałów już przeleczonych
(Ryc. 9). Z kolei większe pole 6 x 8 cm umożliwia
wykonanie skanu CBCT obu wyrostków zębodołowych wraz z pełnym uzębieniem jednocześnie.
Jest przydatne w celu zaplanowania rozleglejszych zabiegów chirurgicznych, implantologicznych, lokalizacji zębów zatrzymanych czy zmian
patologicznych, jak np. torbiele w obrębie kości
szczęki lub żuchwy.
W oprogramowaniu InVivo Dental dostarczanym ze wszystkimi aparatami CBCT irmy Gendex
mamy możliwość przeglądania skanu w postaci
rzutów poszczególnych warstw w 3 przekrojach:
osiowym, strzałkowym i czołowym. Można także
utworzyć obraz przypominający zdjęcie rtg pantomograiczne, dzięki temu redukujemy liczbę
ekspozycji wykonywanych u określonego pacjenta. Dodatkowo, można przy pomocy zakładki renderingu 3D uzyskać obraz trójwymiarowy tkanek
pacjenta w celach diagnostyki oraz komunikacji
z pacjentem. Na takim obrazie przedstawiamy
pacjentowi stan jego uzębienia i pozostałych tkanek w obrębie skanu, a także omawiamy niezbędne zabiegi i możliwości odbudowy istniejących
braków w uzębieniu. Dzięki temu pacjent jest
bardziej świadomy sytuacji, w której się znajduje
i lepiej rozumie cały proces leczenia, a proces ten
przebiega sprawniej, dając niepomiernie lepsze
efekty (Ryc. 10).
Praca lekarza dentysty jest dużo bezpieczniejsza dla pacjenta i dla niego samego, jeśli korzysta ze skanów CBCT. Dzięki temu można realnie
ocenić odległość ważnych anatomicznie struktur
(zatoka szczękowa, nerw zębodołowy dolny) od
miejsca planowanego wszczepu implantologicznego. Ponadto, na podstawie skanu możliwe jest
wykonanie szablonu chirurgicznego precyzyjnie
pozycjonującego implanty w czasie zabiegu, wg
naszego planu. O ile łatwiej później dokonać odbudowy protetycznej na bazie tak osadzonych
implantów, determinując wykorzystanie odpowiednich łączników, kątów wyłaniania koron już
na etapie planowania położenia wszczepów!
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 11
Ryc. 12
Ryc. 9_Narzędzia
w oprogramowaniu
wspomagające zabiegi z zakresu
endodoncji.
Ryc. 10_Narzędzia ułatwiające
komunikację z pacjentem.
Ryc. 11_Analiza
cefalometryczna 3D.
Ryc. 12_Planowanie
położenia wszczepu implantem
z preinstalowanej bazy.
digital
3_2015
27
digital_obrazowanie
Dzięki CBCT możemy prześledzić dokładne
położenie zębów zatrzymanych i zaplanować
najlepszą dla pacjenta drogę ich ekstrakcji lub
sprowadzenia do łuku zębowego. Możemy wyizolować poszczególne zęby w obrębie skanu i obejrzeć je pod kątem 360o w celu zlokalizowania
ewentualnego pęknięcia lub złamania.
Oprogramowanie InVivo Dental daje także
możliwość łączenia skanów w większe pola obrazowania aniżeli te dostępne w przypadku pojedynczego skanu w danej maszynie. Możemy także
porównywać 2 skany danego pacjenta pobrane
w odstępie czasu poprzez ich nakładanie na siebie
– to doskonała analiza dynamiki zmian zachodzących w toku prowadzonego leczenia lub procesów
patologicznych w wyniku jego zaniechania ze
strony pacjenta. Istnieje też możliwość przeprowadzenia analizy cefalometrycznej 3D (Ryc. 11).
Liczba przydanych dla lekarza dentysty narzędzi w oprogramowaniu InVivo Dental jest
naprawdę bardzo duża, łącznie z preinstalowaną
bazą implantów różnych wiodących i popularnych producentów, co jeszcze bardziej urealnia
planowanie ich położenia (Ryc. 12).
Drugim aparatem rtg pantomograicznym
typu Combo (rtg pantomograiczne, ramię cefalometryczne i moduł CBCT) jest urządzenie Gendex
GXDP-800. Jest to tegoroczna nowość produktowa i jednocześnie niezwykle oczekiwane i udane urządzenie. Tu maksymalne pole obrazowania
w przypadku CBCT to 8 x 15 cm, które daje możliwość wykonania skanu obszaru rtg pantomograicznego w 3D. Co więcej, dzięki zastosowanej
technologii redukcji dawki promieniowania rtg jest
ona także porównywalna z tą emitowaną w przypadku projekcji pantomograicznej. Diagnostycznie
liczba informacji dla lekarza płynąca z takiego skanu jest niepomiernie większa w stosunku do badania rtg pantomograicznego – uzyskany obraz
możemy obracać, oglądać warstwowo, dokonywać
niezbędnych pomiarów w skali 1:1 bez przekłamań
czy powiększenia, bez konieczności kalibracji.
Ponadto, aparat ten w trybie projekcji pantomograicznej ma możliwość wybrania konkretnych segmentów uzębienia celem ich zobrazowania. Można np. sfotografować okolicę kąta
żuchwy i zęby przednie bez naświetlania pozostałej części uzębienia. Mamy w tym zakresie pełną dowolność.
Technologia zastosowana w aparacie Gendex
GXDP-800 (Dose Reduction Technology) pozwo-
28
digital
3_2015
liła na znaczącą redukcję dawki promieniowania,
na którą pacjent jest eksponowany podczas badań z zachowaniem najwyższej jakości pozyskanego obrazu.
Dostępne są w ofercie irmy Gendex także
urządzenia o jeszcze większym polu obrazowania, jeśli chodzi o tomograię komputerową: do
pola o wymiarach 17 cm wysokości i średnicy
23 cm włącznie. Dzięki szerokiemu portfolio
różnych maszyn, każdy lekarz poszukujący odpowiedniego urządzenia jest w stanie dobrać
urządzenie idealne dla siebie.
W moim odczuciu, przyszłość obrazowania
w stomatologii to właśnie CBCT. Daje niemal
nieograniczone możliwości, wykorzystując zainstalowane w oprogramowaniu, takim jak InVivio
Dental, narzędzia oraz adoptując część ich funkcjonalności do własnych potrzeb. Dzięki zaawansowanym rozwiązaniom technologicznym irmy Gendex obrazowanie stomatologiczne jutra
mamy do dyspozycji już dziś._
Piśmiennictwo:
1. Współczesna radiologia stomatologiczna. Ingrid Różyło-Kalinowska, Teresa Katarzyna Różyło Wyd. I, Lublin 2012, Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.
2. Radiologia Stomatologiczna. Interpretacja badań. Robert P.
Langlais, Wyd. I polskie pod red. Grażyny E. Wilk.
2. Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Krzysztof
Mlosek.
_autor
Mateusz Szkliniarz
– absolwent Gdańskiego
Uniwersytetu
Medycznego. Ukończył
studia na wydziale
lekarskim, oddziale
lekarsko-dentystycznym.
Tytuł lekarza dentysty uzyskał w 2007 r. Swoje
umiejętności zawodowe podnosi na licznych
kursach i szkoleniach. Jego pasje zawodowe
to szeroko pojęta stomatologia mikroskopowa
oraz nowoczesna diagnostyka obrazowa. Przez
kilka lat łączył pracę w gabinecie z funkcją
wykładowcy w czasie kursów asystentek
stomatologicznych. W irmie KaVo pracuje
w charakterze doradcy ds. aplikacji w radiologii
oraz jako merytoryczne wsparcie zespołu.