oświadczenie przed zabiegiem laserowym

OŚWIADCZENIE PRZED ZABIEGIEM LASEROWYM
W trosce o zapewnienie wysokiej jakości i bezpieczeństwa zabiegu, prosimy o zapoznanie się z treścią
i niniejszego oświadczenia i zaznaczenie okienka jeżeli odpowiedź zgodna jest z prawdą.
Imię……………………………………….. Nazwisko…………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia………………………………………….Nr telefonu………………………………………………………………………
W miejscu planowanego zabiegu:
1.
2.
3.
4.
Skóra nie jest świeżo opalona [ ]
W przeciągu ostatnich 3 tygodni nie był stosowany samoopalacz [ ]
Nie były wykonywane specjalistyczne zabiegi [ ]
Nie były wykonywane wypełnienia kwasem hialuronowym [ ]
Przyjmowane leki i inne środki:
1. W ciągu ostatnich 4 tygodni nie był stosowany Retinol w żadnej postaci [ ]
2. W ciągu ostatnich 4 tygodni nie były przyjmowane żadne inne środki światłouczulajace [ ]
3. W ciągu ostatnich 4 tygodni nie były przyjmowane żadne naturalne środki światłouczulające
jak np. dziurawiec i nagietek[ ]
4. Zapoznałam/zapoznałem się z listą pomocniczą (załącznik 1) i w przeciągu ostatnich tygodni
nie zażywałam/zażywałem leków z tej listy [ ]
5. Sprawdziłam/sprawdziłem czy przyjmowane przeze mnie leki w przeciągu ostatnich kilku
tygodni nie są światłouczulające (nie mają światłouczulających składników) i deklaruję, że
mogę poddać się naświetlaniom PTF [ ]
Stan zdrowia:
1.
2.
3.
4.
5.
Nie cierpi Pan/Pani na schorzenia związane z wrażliwością na światło [ ]
Nie ma Pan/Pani zaburzonego stanu zdrowia skóry w wyniku chorób lub innych przyczyn [ ]
Nie posiada Pan/Pani wszczepionego rozrusznika serca, pompy insulinowej lub implantów [ ]
Nie był Pan/Pani leczony drogą chemioterapii lub radioterapii [ ]
Nie jest Pani w ciąży i nie karpi piersią [ ]
Czy są Pani/Panu znane inne okoliczności, które mogą mieć znaczenie dla przebiegu zabiegu?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Następujące choroby: cukrzyca, padaczka, pokrzywka świetlna, toczeń, łuszczyca, nadciśnienie,
bielactwo stanowi przeciwwskazanie do wykonywania zabiegów światłem laserowym PTF [ ]
Ilość zabiegów, która jest potrzebna do uzyskania oczekiwanych efektów zależy m. in. od typu
skóry, głębokości i wielkości zmian, koloru włosów miejscu zabiegu oraz indywidualnych
predyspozycji poszczególnych osób , dlatego nie można z całą pewno i określić liczby zabiegów
koniecznych do wykonania [ ]
Rozumiem przebieg wzrostu włosa w różnych cyklach i wiem, że mieszek włosowy wrażliwy jest
na światło PTF wyłącznie w fazie anagen [ ]
Rozumiem, że dla osiągnięcia rezultatów zabiegi laserowe PTF wykonuje się w serii raz na 3-4
tygodnie [ ]
Rozumiem, że włosy bardzo jasne lub takie, których mieszki leżą bardzo głęboko, poddają się
epilacji z trudnością lub nie redukują się [ ]
Rozumiem, że powodzenie zabiegu PTF zależy od typu skóry, koloru włosów w partii ciała i
dlatego nie jest możliwe zagwarantowanie, że usunięci e włosów będzie całkowite i długotrwałe [ ]
Rozumiem, że minimum 4 tygodnie przez zabiegiem i 2 tygodni e po zabiegu nie mogę
korzystać z kąpieli słonecznych ani wizyt w solarium [ ]
Jestem świadomy możliwych reakcji skóry na światło PTF: zaczerwienienia, uczucia pieczenia,
lekkich obrzęków skóry oraz hiper- i hipo-pigmentacji, powstałych po naświetlaniu skóry opalonej,
przejściowe zaciemnienie przebarwień oraz/lub ich łuszczenie, bądź powstałe na wskutek innej
reakcji organizmu nie możliwej do zdiagnozowania przez kosmetologa przed zabiegiem [ ]
Rozumiem, że przeciwwskazaniami do zabiegu światłem PTF są : ciąża, padaczka, stymulator pracy
serca, nadciśnienie, cukrzyca, łuszczyca, bielactwo, stosowanie produktów uwrażliwiających na
światło, stosowanie leków uwrażliwiających na światło [ ]
Zapewniam, że wszelkie dane dotyczące mojego zdrowia, zażywania leków, produktów
fotoaktywnych, ciąży, padaczki, stymulatora pracy serca, cukrzycy, ostatniego korzystania z
promieni UV są zgodne z prawdą [ ]
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że decyduję się na zabieg z pełną odpowiedzialnością ,
że przeczytałem/ przeczytałam i zrozumiałem/zrozumiałam treść tego pisma [ ]
Ponadto potwierdzam, że otrzymałem/otrzymałam ustne wskazania do właściwej pielęgnacji skóry
przed zabiegiem i po zabiegu [ ]
Potwierdzam, że w przypadku obszarów narażonych na światło będę używać preparatów z filtrem
50+ a podstawą pielęgnacji będzie d-panthenol w piance [ ]
Zostałem poinformowany o wszystkich możliwych czynnikach ryzyka. Wyrażam zgodę na
przewarzanie i archiwizację danych dotyczących sposobu wykonywania i przebiegu zabiegów [ ]
Podpis …………………………………………………….. Data………………………………………………..