docAnkieta informacyjna pacjenta
download 
Reklamacja Transkrypt
Ankieta informacyjna pacjenta
Ankieta informacyjna pacjenta Dane osobowe pacjenta / klienta Imię i Nazwisko Adres ……….….......................................................................................................................................... ….................................................... Kod pocztowy Miasto Telefon Wiek .......................................................................................................................................... …………………………………………………. ………………………….….....................................................…..................................................... …....................................................... Płeć …………………..…..................................................... Wywiad Tak Nie Nie dotyczy Dodatkowe wyjaśnienia Ciąża ………………………………… Opalenizna ………………………………… Stosowanie kremu Retinol w ciągu 4-ch tygodni przed depilacją ………………………………… Przyjmowanie leków w chwili obecnej …………………………………. Przyjmowanie ziół dziurawca lub nagietka w ciągu 3-ch tygodni przez depilacją ………………………………..... Depilacja woskiem lub pensetą w ciągu 4-ch tygodni przed depilacją ……………………………….... Peeling w ciągu tygodnia przed depilacją ………………………………..... Skłonność do przebarwień ………………………………..... Obecność znamion barwnikowych …………………………………. Bielactwo, Łuszczyca ………………………………..... Opryszczka ………………………………..... Ja, niżej podpisana /y oświadczam, że zostałam /em w pełni poinformowana /y przez …........................................................... o procedurze zabiegu, wszystkich czynnościach z nim związanych, korzyściach oraz ewentualnych skutkach ubocznych. Miałam /em możliwość zadawania pytań dotyczących wszystkich aspektów zabiegu, na które otrzymałam /em wyczerpujące i zrozumiałe dla mnie odpowiedzi. Oświadczam niniejszym, że zgadzam się na zabieg .................................................................................. Podpis pacjenta ….................................................... data ….......................................................... Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt.1 w zw. z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 Nr 101 poz. 926), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych określonych w art. 27 ust.1 na potrzeby przeprowadzania zabiegów w Gabinecie Kosmetycznym ………………………………………………………………………………………….. Podpis pacjenta …..................................................... data ….......................................................... Niniejszym potwierdzam, że udzieliłam ustnie pacjentowi wszystkich posiadanych przeze mnie informacji o zabiegu i upewniłam się, że zostały właściwie zrozumiane. Pacjent wyraził zgodę na przeprowadzenie określonego powyżej zabiegu podpisując się w mojej obecności. Podpis …...........................................................
