Wniosek o określenie warunków przyłączenia dla podmiotu

F-04.01.00.00.02
WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA
dla podmiotu ubiegającego się o przyłączenie do sieci gazowej deklarującego pobór paliwa
gazowego w ilości powyżej 10m3/h1
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)
1. Wniosek dotyczy
4. Dane obiektu przyłączanego do sieci
budynek/lokal, istniejący, projektowany
□
□ budowy nowego przyłącza gazowego
□ zmiany warunków przyłączenia nr
z dnia
(wzrost/zmniejszenie poboru
paliwa gazowego z istniejącego przyłącza gazowego)
□
□ przedłużenia ważności warunków przyłączenia
Typ (prosimy wpisać właściwy typ, np. budynek jednorodzinny, wielorodzinny, lokal mieszkalny, letniskowy, gospodarczy,
usługowy, handlowy, zakład produkcyjny, itp).
□ zapytania o możliwość przyłączenia do sieci gazowej
Gmina
nr
z dnia
(w przypadku gdy wnioskodawca nie posiada tytułu
prawnego do nieruchomości)
Miejscowość
2. Dane wnioskodawcy
Ulica
Imię i Nazwisko i/lub nazwa firmy
Nr domu/lokalu/działki
Numer dokumentu tożsamości (wpisać rodzaj dokumentu)
Kod pocztowy, poczta
5. Przewidywany pobór paliwa gazowego
PESEL
Przewidywany termin rozpoczęcia poboru paliwa gazowego
NIP2
Miesiąc Rok
Cel wykorzystania paliwa gazowego:
□ przygotowanie posiłków
□ przygotowanie ciepłej wody
□ ogrzewanie pomieszczeń
□ do technologii procesu produkcyjnego
□ inny (prosimy wymienić jaki)
REGON2 oraz PKD2
Miejscowość
Ulica
Nr domu/lokalu
Przewidywane urządzenia gazowe:
Kod pocztowy, poczta
● kuchnia gazowa 4-palnikowa
Moc [kW] Ilość [szt.]
Telefon(y)
● kuchnia gazowa 4-palnikowa z piekarnikiem
Adres e-mail
Moc [kW] Ilość [szt.]
3. Adres do korespondencji
(jeśli jest inny niż powyżej)
● kocioł gazowy do przygotowania ciepłej wody
Moc [kW] Ilość [szt.]
Miejscowość
● kocioł gazowy jednofunkcyjny
Ulica
Moc [kW] Ilość [szt.]
● kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.)
Nr domu/lokalu
Moc [kW] Ilość [szt.]
Kod pocztowy, poczta
● urządzenia technologiczne
Moc [kW] Ilość [szt.]
Telefon
- 1/4 -
F-04.01.00.00.02
● ● Moc [kW] Ilość [szt.]
Moc [kW] Ilość [szt.]
● 6. Moc umowna – maksymalna godzinowa możliwość
odebrania paliwa gazowego w ciągu roku
Moc [kW] Ilość [szt.]
[m3/h]
● Moc [kW] Ilość [szt.]
7. Zapotrzebowanie na paliwo gazowe:
w roku:
20...........
20...........
20...........
20...........
docelowo
maks. roczne [tys. m /rok]
3
min. roczne [tys. m3/rok]
maks. dobowe [m3/dobę]
min. dobowe [m3/dobę]
maks. godzinowe [m3/h]
min. godzinowe [m3/h]
8. Charakterystyka odbioru paliwa gazowego:
rok
% poboru rocznego
I kwartał
II kwartał
III kwartał
IV kwartał
20...........
20...........
20...........
docelowo w 20...........
9. Minimalna ilość paliwa gazowego niezbędna do utrzymania ruchu technologicznego urządzeń gazowych
w [m3/h]
10. Wymagane ciśnienie paliwa gazowego w punkcie dostarczania i odbioru:
minimalne
maksymalne
kPa
kPa
14. Inne informacje mające wpływ na warunki przyłączenia:
11. Opis wymagań dotyczących warunków pracy przyłączonych urządzeń i instalacji gazowych w okresie rozruchu tych instalacji
12. Możliwość korzystania z innych źródeł energii
w przypadku przerw lub ograniczeń w dostarczaniu
paliwa gazowego
□ obiekt posiada przyłącze gazowe
□ w obiekcie istnieje instalacja gazowa
□ dotyczy nowej instalacji gazowej
□ lokalizacja gazomierza
□ lokalizacja kurka głównego
□ dotyczy rozbudowy, remontu istniejącej instalacji gazowej (jeśli tak, wymienić istniejące urządzenia gazowe):
● kuchnia gazowa 4-palnikowa
Moc [kW] Ilość [szt.]
● kuchnia gazowa 4-palnikowa z piekarnikiem
13. Opis wymagań dotyczących odmiennych od wymienionych w § 22 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy
i Polityki Społecznej z dnia 6.04.2004 r. w sprawie szczegółowych warunków przyłączania podmiotów do sieci
gazowych, ruchu i eksploatacji tych sieci (Dz.U. nr 105
z dnia 04.05.2004 r. poz. 1113), parametrów jakościowych paliwa gazowego lub warunków jego dostarczania
- 2/4 -
Moc [kW] Ilość [szt.]
● kocioł gazowy do przygotowania ciepłej wody
Moc [kW] Ilość [szt.]
● kocioł gazowy jednofunkcyjny
Moc [kW] Ilość [szt.]
F-04.01.00.00.02
Spółki Gazownictwa Sp. z o.o., związanych z faktem
zawarcia umowy o przyłączenie do sieci gazowej z osobą, która nie posiadała tytułu prawnego do wskazanej
w pkt. 4 wniosku nieruchomości, bądź zawarcia umowy
nie ze wszystkimi osobami posiadającymi tytuł prawny
do wskazanej w pkt. 4 wniosku nieruchomości.
● kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.)
Moc [kW] Ilość [szt.]
● urządzenia technolgiczne
Moc [kW] Ilość [szt.]
3. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania
Mazowieckiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o. o wszelkich
zmianach w zakresie tytułu prawnego do nieruchomości, w szczególności o utracie tytułu prawnego, przy
czym przyjmuję do wiadomości, iż brak przekazania
takiej informacji może spowodować odpowiedzialność,
w tym finansową, o której mowa powyżej.
● Moc [kW] Ilość [szt.]
● Moc [kW] Ilość [szt.]
□ ilość istniejących układów pomiarowych
□ ilość proponowanych układów pomiarowych
□ kubatura (m ) lub powierzchnia obiektu (m )
3
szt.
szt.
2
15.2 Niniejszym oświadczam, że zamieszczone powyżej
dane są zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym
i prawnym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego
poinformowania o ich zmianie.
16. Upoważnienia
16.1 Upoważniam
(w przypadku ogrzewania)
(nazwa przedsiębiorstwa obrotu gazem)
□ inne informacje (np. miejsce usytuowania istnieją-
do złożenia w Mazowieckiej Spółce Gazownictwa Sp.
z o.o. niniejszego wniosku oraz odbioru dokumentów
powstałych w procesie przyłączenia do sieci gazowej,
zgodnie z dyspozycją zawartą w tym wniosku.
cych/proponowanych gazomierzy)
16.2 Upoważniam Mazowiecką Spółkę Gazownictwa Sp.
z o.o. do udzielania 15. Oświadczenia
(nazwa przedsiębiorstwa obrotu gazem)
Uwaga!
W przypadku przedsiębiorstwa oświadczenie podpisują osoby uprawnione do reprezentowania, wykazane
w dokumentach rejestrowych przedsiębiorstwa (KRS,
Ewidencja Działalności Gospodarczej). W przypadku spółki prawa handlowego, reprezentacja wynika
z KRS, natomiast w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, osoba wpisana do
Ewidencji Działalności Gospodarczej podpisuje powyższe oświadczenie.
15.1 Oświadczam, że na korzystanie z nieruchomości/obiektu/lokalu wymienionej w punkcie 4 niniejszego wniosku
posiadam tytuł prawny wynikający z:
□ prawa własności, □ prawa współwłasności, □ użytkowania, □ użytkowania wieczystego, □ trwałego zarządu, □ spółdzielczego prawa do lokalu, □ najmu,
□ dzierżawy, □ leasingu, inne:
□ posiadam
informacji dotyczących procesu przyłączania do sieci
gazowej obiektu wskazanego we wniosku.
17. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
17.1 Podane w niniejszym wniosku dane osobowe będą
przetwarzane przez Mazowiecką Spółkę Gazownictwa Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Kruczej 6/14, w celu określenia warunków przyłączenia do sieci gazowej, zawierania i realizacji
umów o przyłączenie do sieci gazowej, wystawiania
faktur zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883
z późn. zm.).
Przyjmuję do wiadomości, iż dane osobowe w tym samym zakresie i celu będą przetwarzane przez:
(nazwa przedsiębiorstwa obrotu gazem)
□
zgodę właściciela,
wszystkich
współwłaścicieli na doprowadzenie paliwa gazowego do nieruchomości/obiektu/lokalu i zamontowanie
w nim urządzeń gazowych,
(podać adres)
działającą w procesie przyłączenia do sieci gazowej
z mojego upoważnienia.
□
nie posiadam tytułu prawnego
Jednocześnie:
1. Zobowiązuję się do okazania na żądanie Mazowieckiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o. dokumentu potwierdzającego posiadanie tytułu prawnego do korzystania
z przyłączanego lokalu/obiektu/nieruchomości.
2. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia
niezgodnego z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą w przepisach prawa, w szczególności odpowiedzialność finansową, również w przypadku roszczeń osób trzecich wobec Mazowieckiej
Jednocześnie potwierdzam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści moich danych,
prawie ich poprawiania, a także w przypadkach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych,
o prawie sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
17.2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych do celów
marketingowych.
- 3/4 -
□
□
Wyrażam zgodę, Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez MSG Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kruczej 6/14, moich danych osobowych
zawartych w niniejszym wniosku.
F-04.01.00.00.02
□
Wyrażam zgodę,
twarzanie przez:
□ Nie wyrażam zgody na prze-
□ w innej jednostce terenowej znajdującej się na obsza-
rze działalności Spółki Gazownictwa, która rozpatruje
wniosek
(nazwa przedsiębiorstwa obrotu gazem)
(podać adres jednostki)
(podać adres)
moich danych osobowych zawartych w niniejszym
wniosku.
18. Sposób odbioru dokumentów dot. określenia warunków przyłączenia do sieci gazowej:
□ przesłanie pocztą na adres korespondencyjny
□ osobiście w miejscu złożenia wniosku
□ przez upoważnioną osobę w jednostce terenowej
(podać adres jednostki)
Imię i Nazwisko osoby upoważnionej
Nr dokumentu tożsamości (wpisać rodzaj dokumentu)
(miejsce złożenia uzupełnia, pracownik przyjmujący wniosek)
PESEL
Załączniki:
1. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, w którym będą używane przyłączane urządzenia, instalacje lub sieci względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów (warunek ten spełnia m.in.
mapa do celów informacyjnych lub opiniodawczych w skali 1:500, 1:1000, 1:2000)
Uwaga!
Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny nie jest wymagany w przypadku wniosków dotyczących przedłużenia ważności
warunków przyłączenia lub użytkowania istniejących przyłączy gazowych zasilających budynki, w których przewidywana jest rozbudowa instalacji gazowych.
2. Dokument tożsamości (do wglądu, a w przypadku gdy dokumenty zostaną przesłane drogą korespondencyjną – kopia)
3. Aktualny odpis KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji o działalności gospodarczej (kopia)2
4. Decyzja o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP) bądź inny dokument urzędowy poświadczający NIP (kopia)2
5. numery: REGON2 oraz PKD2
Miejscowość, data
Czytelny podpis wnioskodawcy
lub osób reprezentujących podmiot
1. W przeliczeniu na gaz wysokometanowy grupy E
2. Dotyczy przedsiębiorców (w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)
WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORSTWO GAZOWNICZE PRZYJMUJĄCE WNIOSEK
Rodzaj paliwa gazowego
Paliwo gazowe: gaz ziemny zgodny z przepisami wynikającymi z Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki
Socjalnej (§ 22 rodzaj i oznaczenie wg PN-C-04750;2002)
□ wysokometanowy E
□ zaazotowany Lw
□ zaazotowany Ls
□ propan-butan-powietrze GPP
□ propan-butan-rozprężony B/P
Wniosek przyjęto w:
Nazwa komórki organizacyjnej, data wpływu
Podpis, pieczątka pracownika
Nr wniosku (obrót)
Nr wniosku (MSG)
Właściwy Oddział MSG
- 4/4 -