WNIOSEK POLICE na przył. JW 10.2015

Wniosek o przyłączenie jednostek wytwórczych do sieci elektroenergetycznej GA Z.Ch. „POLICE” S.A.
wer.10.2015
Uwaga: przed wypełnieniem należy zapoznać się z informacjami
dotyczącymi Wniosku zamieszczonymi na końcu formularza
Wypełnia GA Z.Ch. „POLICE” S.A.
Nr Wniosku
Data
(dzień, miesiąc, rok)
Nr Kontrahenta SAP
WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ
GRUPY AZOTY ZAKŁADY CHEMICZNE „POLICE” S.A.
dla urządzeń wytwórczych energii elektrycznej
z wyłączeniem farm wiatrowych, instalacji fotowoltaicznych i mikroinstalacji
1.
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1.1.
Informacje ogólne
*)
Pełna nazwa Wnioskodawcy
*)
(osoba fizyczna podaje imię i nazwisko)
Dodatkowo w rubryce wskazać Inwestora, jeżeli Wnioskodawca (np. biuro projektów) działa w jego imieniu na podstawie upoważnienia wg pkt.4.8.
Ulica
Miejscowość
Siedziba Wnioskodawcy
Kod pocztowy
Poczta
NIP (osoba fizyczna podaje PESEL)
REGON (nie dotyczy osoby fizycznej)
Nr KRS (nie dotyczy osoby fizycznej)
Nazwa banku
Nr konta
1)
1.2.
Wnioskujący / Reprezentant / Pełnomocnik - osoba fizyczna do kontaktów w sprawie złożonego Wniosku
(przy formalnym upoważnieniu zakres umocowania zawiera pełnomocnictwo zgodnie z pkt. 4.9)
Imię
Nazwisko
Telefony, fax
E-mail
Adres do
korespondencji
Ulica
Kod pocztowy
2.
Miejscowość
DANE OBIEKTU PRZYŁĄCZANEGO
Nazwa obiektu
Gmina
Miejscowość
Ulica
Zestawienie nieruchomości, numery działek, na których zlokalizowany będzie obiekt lub przywołać nr załącznika do Wniosku
Objaśnienia:
1)
niepotrzebne skreślić
2)
właściwe zaznaczyć
Nr budynku/lokalu
Nr Księgi Wieczystej
strona nr 1 z 4
Wniosek o przyłączenie jednostek wytwórczych do sieci elektroenergetycznej GA Z.Ch. „POLICE” S.A.
3.
wer.10.2015
INFORMACJE TECHNICZNE
3.1.
Rodzaj obiektu i energii pierwotnej (elektrociepłownia, elektrownia, konwencjonalna, gazowa, biogazowa, wodna, itp.)
3.2.
Wnioskowany poziom napięcia w miejscu przyłączenia instalacji :
2)
wysokie napięcie - 110 kV
2)
średnie napięcie - 6 kV
niskie napięcie – 400/230 V
napowietrzne
kablowe
3.3.
Wnioskowany rodzaj przyłącza :
3.4.
Ogólna charakterystyka przyłączanych jednostek wytwórczych (JW):
l.p.
Typ JW
Liczba
przyłącz.
JW
Moc znam.
danej JW
Znam.
moc
pozorna
danej JW
[szt.]
[kW]
[kVA]
Zakres
dopuszczalnych
zmian obciążeń JW
Moc
Moc
min.
maks.
[kW]
[kW]
Napięcie na
którym jest
wytwarzana
energia
elektryczna
[V]
1.
2.
pozostałe wymieniono w załączniku do Wniosku
2)
nie
tak
Uwaga: pełne dane dla poszczególnych typów JW ująć w załączniku zgodnie z pkt. 4.5.
3.5.
Określenie wielkości mocy i energii:
Wyszczególnienie
l.p.
j.m..
Stan istniejący
w roku
Przewidywane
w roku
.............
…………….
Maksymalna roczna produkcja energii
w roku
..............
docelowo w
roku
..............
[MWh]
1.
- w tym ilość dostarczana do sieci OSD (netto)
[MWh]
Łączna moc jednostek wytwórczych:
[kW]
- zainstalowana
2.
- osiągalna
[kW]
- dyspozycyjna
[kW]
- pozorna
[kW]
2)
Rodzaj jednostek prądotwórczych :
generator asynchroniczny
3.
[kW]
generator synchroniczny
inne ………………………………………….
3.6.
3.7.
[kW]
[kW]
Docelowa moc przyłączeniowa i ilość energii elektrycznej:
a)
z przyłącza służącego do wyprowadzenia mocy:
rok ………….…
kW
kWh
b)
z przyłącza dodatkowego potrzeb własnych:
rok ………….…
kW
kWh
Przewidywane terminy
a) rozpoczęcia budowy przyłączanego obiektu:
--
--
b) rozpoczęcia poboru energii elektrycznej na potrzeby własne:
--
--
--
c) rozpoczęcia wytwarzania energii elektrycznej:
dzień
3.8.
3.9.
Określenie docelowej minimalnej mocy potrzeb własnych, wymaganej dla zapewnienia
bezpieczeństwa ludzi i mienia, w przypadku wprowadzenia ograniczeń w dostarczaniu i
poborze energii elektrycznej (dotyczy podmiotów z mocą na potrzeby własne > 300 kW):
-miesiąc
rok ..……….…
rok
kW
Stopień skompensowania mocy biernej [tg φ]:
a) związanej z wprowadzeniem wyprodukowanej energii elektrycznej do sieci:
b) związanej z odbiorem energii elektrycznej czynnej na potrzeby własne wytwórcy:
Objaśnienia:
1)
niepotrzebne skreślić
2)
właściwe zaznaczyć
strona nr 2 z 4
Wniosek o przyłączenie jednostek wytwórczych do sieci elektroenergetycznej GA Z.Ch. „POLICE” S.A.
3.10.
wer.10.2015
Uwagi i informacje dodatkowe:
…………………………………………….………………………………………………………………………..…………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….…………
4.
DOKUMENTY ZWIĄZANE Z WNIOSKIEM
Do Wniosku należy dołączyć, w formie załączników w języku polskim, następujące dokumenty:
4.1.
aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
dokumentów lub kopie potwierdzone przez pełnomocnika za zgodność z oryginałem,
- oryginał
4.2.
dokument potwierdzający tytuł prawny Wnioskodawcy do korzystania z obiektu lub nieruchomości, w którym będą znajdowały się urządzenia,
instalacje lub sieci elektryczne należące do Wnioskodawcy, w szczególności w postaci:
−
odpisu zwykłego z Księgi Wieczystej w przypadku prawa własności (użytkowania wieczystego) nieruchomości gruntowej i/lub budynkowej,
−
umowy najmu lub dzierżawy w przypadku umowy o korzystanie z przedmiotowej nieruchomości gruntowej i/lub budynkowej przez
Wnioskodawcę wraz z odpisem zwykłym z Księgi Wieczystej potwierdzającym tytuł własności (prawny) Wydzierżawiającego
(Wynajmującego) do nieruchomości gruntowej i/lub budynkowej,
− wypisu z ewidencji gruntów z wykazem numerów ewidencyjnych działek, na których zlokalizowana będzie inwestycja,
przy czym dostarczone kopie winny być potwierdzone przez reprezentanta (pełnomocnika) Wnioskodawcy za zgodność z oryginałem,
4.3.
plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej (skala 1 : 25 000 lub dokładniejsza) określający usytuowanie przyłączanego obiektu z
uwzględnieniem istniejącej sieci oraz usytuowaniem sąsiednich obiektów,
4.4.
w przypadku podmiotów ubiegających się o przyłączenie źródła do sieci dystrybucyjnej o napięciu znamionowym wyższym niż 1kV - wypis i
wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo, w przypadku braku takiego planu, decyzję o warunkach zabudowy i
zagospodarowania terenu dla nieruchomości określonej we Wniosku, jeżeli jest ona wymagana na podstawie przepisów o planowaniu i
zagospodarowaniu przestrzennym. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub decyzja o warunkach
zabudowy i zagospodarowania terenu powinny potwierdzać dopuszczalność lokalizacji danego źródła energii na terenie objętym planowaną
inwestycją, która jest objęta Wnioskiem o określenie warunków przyłączenia (dostarczyć dokumenty w oryginale lub kopie poświadczone za
zgodność z oryginałem przez organ wydający). Określone powyżej dokumenty powinny być dostarczone w formie umożliwiającej
jednoznaczną weryfikację możliwości lokalizacji danego źródła energii na terenie objętym planowaną inwestycją, wyrys winien być w skali
dostosowanej do stopnia złożoności rysunku umożliwiającej swobody odczyt zawartych na nim informacji, a w szczególności numerów
ewidencyjnych działek. Wymienione dokumenty z wyłączeniem decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, powinny być
wydane nie wcześniej niż trzy miesiące przed datą złożenia Wniosku.
4.5.
parametry techniczne, charakterystykę ruchową i eksploatacyjną przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci w tym specyfikację techniczną
jednostek wytwórczych,
4.6.
planowany elektryczny
elektroenergetycznych,
4.7.
dodatkowe wymagania Wnioskodawcy dotyczące przyłączenia lub dotyczące odmiennych od standardowych parametrów technicznych
energii elektrycznej lub parametrów jej dostarczania..
Dodatkowe załączniki
2)
i
topograficzny
schemat
wewnętrzny
obiektu
uwzględniający
schematy
stacji
oraz
długości
i
typy
linii
:
4.8.
upoważnienie dla Wnioskodawcy (np. dla biura projektów) do reprezentowania Inwestora,
4.9.
pełnomocnictwo dla osoby fizycznej upoważnionej przez Wnioskodawcę do występowania w jego imieniu
4.10.
inne (w tym wg pkt. 3.4.) ________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Oświadczam, że dane przedstawione w niniejszym Wniosku odpowiadają stanowi faktycznemu.
czytelny podpis, data, pieczęć firmowa Wnioskodawcy lub Pełnomocnika upoważnionego
do reprezentowania Wnioskodawcy zgodnie z pełnomocnictwem wg pkt. 5.4. Wniosku
.
•
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez G.A. Z.Ch. „POLICE:” S.A. moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 tekst jednolity), w celu określenia warunków przyłączenia i zawarcia umowy o
przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej.
•
Zostałem/am poinformowany/a o adresie administratora danych, którym jest G.A. Z.Ch. „POLICE:” S.A. z siedzibą w Policach, ulica Kuźnicka 1,
72-010 Police. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do
treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
•
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma, że G.A. Z.Ch. „POLICE:” S.A. ma prawo zgodnie z ustawą Prawo Energetyczne, dla podmiotów
przyłączanych do sieci o napięciu znamionowym powyżej 1kV, sporządzić oraz opublikować na swojej stronie internetowej informacje o podmiocie
przyłączanym, mocy przyłączeniowej, rodzaju instalacji, dat wydania warunków przyłączenia, zawarcia umów o przyłączenie do sieci i rozpoczęcia
dostarczania energii elektrycznej.
•
Wyrażam zgodę na wymianę informacji związanych z procesem przyłączania drogą elektroniczną na wskazany we wniosku e-mail.
2)
Odbiór warunków przyłączenia
:
odbiorę osobiście
proszę przesłać na adres do korespondencji podany w pkt. 1.2.
……………………………………………………………………………………………………………
data
Objaśnienia:
1)
niepotrzebne skreślić
……………………………………………………………
czytelny podpis Wnioskodawcy
2)
właściwe zaznaczyć
strona nr 3 z 4
Wniosek o przyłączenie jednostek wytwórczych do sieci elektroenergetycznej GA Z.Ch. „POLICE” S.A.
5.
wer.10.2015
ZALICZKA NA POCZET OPŁATY ZA PRZYŁĄCZENIE DO SIECI
Obowiązek wniesienia zaliczki dotyczy podmiotów składających Wniosek o przyłączenie źródeł do sieci elektroenergetycznych o napięciu
znamionowym wyższym niż 1 kV,
W terminie 7 dni roboczych od dnia złożenia Wniosku nastąpi weryfikacja jego kompletności. W przypadku stwierdzenia kompletności Wniosku i dokumentów,
na adres e-mailowy lub nr faxu podany we Wniosku w pkt. 1.2. zostanie przesłana wiadomość o wysokości zaliczki oraz numerze konta, na które należy
wpłacić zaliczkę.
Do czasu otrzymania powyższej wiadomości, prosimy o niedokonywanie wpłaty zaliczki.
6.
ADNOTACJE GRUPY AZOTY ZAKŁADY CHEMICZNE „POLICE” S.A.
Informacje dotyczące Wniosku
1.
Informacje zawarte we Wniosku o określenie warunków przyłączenia będą podstawą do oceny możliwości przyłączenia obiektu do sieci dystrybucyjnej.
W przypadku, gdy informacje podane przez Wnioskodawcę, w tym dokumenty dołączone do Wniosku, są niepełne, źle wypełnione, niejasne, nieczytelne,
zawierają błędy, są niezgodne z zakresem itp. lub gdy istnieje potrzeba ich uzupełnienia o dodatkowe informacje, Wnioskodawca zostanie wezwany
prymy GA Z.Ch. „POLICE” S.A do usunięcia wad / uzupełnienia dokumentów; do tego czasu złożony Wniosek nie zostanie uznany za Wniosek w
rozumieniu ustawy Prawo Energetyczne.
2.
Jeśli informacje dostarczone przez Wnioskodawcę ulegną zmianie, jest on zobowiązany do niezwłocznego pisemnego poinformowania
GA Z.Ch. „POLICE” S.A o tych zmianach.
3.
Dane tekstowe należy wpisywać drukowanymi literami. Postępować zgodnie objaśnieniami. W przypadku, gdy dana rubryka nie dotyczy Wnioskodawcy
wpisać "Nie dotyczy".
4.
Wszystkie strony załączników muszą być ponumerowane i podpisane przez Wnioskodawcę.
5.
Wnioskodawca składa Wniosek o określenie warunków przyłączenia zgodny z aktualnym na moment jego złożenia wzorcem zamieszczonym na stronie
internetowej GA Z.Ch. „POLICE” S.A (http://grupaazoty.com). Niedopuszczalne jest ingerencja w formularz Wniosku poprzez np. dopisywanie,
wstawianie nowych komórek, wierszy itp.
6.
Wniosek należy przesłać na adres: Grupa Azoty Zakłady Chemiczne „Police” S.A., ul Kuźnicka 1, 72-010 Police z dopiskiem Centrum Energetyki lub
złożyć
osobiście
w
biurze
Centrum
Energetyki
po
uprzednim
skontaktowaniu
się:
tel.
913171812,
e-mail. [email protected]
7.
Wyjaśnienia w zakresie technicznych danych wymaganych we Wniosku udzielane są drogą pisemną na adres jak w pkt.6, faksem - nr 913171172,
e-mailem: [email protected] lub [email protected]
Objaśnienia:
1)
niepotrzebne skreślić
2)
właściwe zaznaczyć
strona nr 4 z 4