W N I O S E K ……………………………………………………….syn

/……………………/……………./………….
Nr kolejny wniosku powiat
rok złożenia
……………………………………….
(data wpływu wniosku)
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
A. Dane dotyczące wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
……………………………………………………….syn/córka ………………………
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria………. nr……………… wydany w dniu……………….. przez…………………………………………………......
nr PESEL……………………………………………..nr NIP………………………………………………………………
miejscowość……………………………ulica………………………………….nr domu………………..nr lokalu………..
dokładny adres
nr kodu……-…………poczta…………………………………..powiat…………………………………………………….
województwo…………………………………………….nr tel. Faksu (z nr. kier.)…………………………………………
I.A. Stopień niepełnosprawności
1. znaczny,
• inwalidzki I grupy,
• osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,
• osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
• osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
2. umiarkowany,
• inwalidzki II grupy,
• osoby całkowicie niezdolne do pracy,
• inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę
3. lekki,
• pozostali inwalidzi III grupy
• osoby częściowo niezdolne do pracy,
• osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
I.B. Rodzaj niepełnosprawności
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim;
wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
*niepotrzebne skreślić
Strona 1
II. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy
1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą*
2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy*
4. rencista*/emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
III.A. Sytuacja mieszkaniowa – warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik centrum)
1. złe
2. przeciętne
3. dobre
4. bardzo dobre
III.B. Sytuacja mieszkaniowa- opis budynku mieszkania
1.dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*
2. inne *…………………………………………………………………………………………
3.budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na………………………………(proszę podać kondygnację)
4.przybliżony wiek budynku lub rok budowy…………………………………….
5.opis mieszkania: pokoje…………(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez Łazienki*,
z WC*, bez WC*
6.łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*
7.w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*
8.inne informacje o warunkach mieszkaniowych……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
III.C Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuje
1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami nie spokrewnionymi
III.D Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym.
Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Imię i nazwisko – pokrewieństwo
Wnioskodawca
1.
2.
3.
4.
5.
6.
* niepotrzebne skreślić
Stopień
niepełnosprawności
Średni
miesięczny
dochód netto
z roku
poprzedzającego
dzień złożenia
wniosku
Źródło dochodu
(zatrudniony,emeryt,
rencista,uczeń/student,be
bezrobotny)
strona 2
IV. Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON.
Czy korzystał/a Pan/Pani ze środków PFRON? Tak/Nie* (niepotrzebne skreślić) sprzęt rehabilitacyjny*,
ortopedyczny*, środki pomocnicze*, turnusy rehabilitacyjne*, likwidacja barier architektonicznych, w
komunikowaniu się, technicznych*
Jeśli tak, proszę podać:
Tabelkę wypełniamy w przypadku korzystania z likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i
technicznych.
Rodzaj dofinansowania
1.Bariera architektoniczna
2.Bariera techniczna
3.Bariera w komunikowaniu się
Nazwa przedmiotu dofinansowania
Rok otrzymania dofinansowania
V. Jestem świadomy, że będę musiał pokryć różnicę pomiędzy ceną urządzenia a wysokością dofinansowania.
Wysokość mojego wkładu finansowego uzależniona jest od dochodu na 1 osobę w gospodarstwie domowym wg
kryteriów dofinansowania w PCPR na dany rok. Wnioski przyjmowane są przez cały rok, a decyzje o przyznaniu
lub odmowie przyznania dofinansowania podejmowane są zgodnie z obowiązującymi kryteriami i realizowane do
momentu wyczerpania puli środków przyznanych na dany rok kalendarzowy. Zobowiązuję się do złożenia
wyjaśnień w sprawie wątpliwości dotyczących danych zawartych w złożonym wniosku lub dostarczenia
niezbędnych dokumentów w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania z PCPR . Podstawę dofinansowania
stanowi umowa zawarta przez Starostę z osobą niepełnosprawną lub jej przedstawicielem ustawowym.
VI. Cel likwidacji barier architektonicznych.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
VII. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt
(w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy).
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Łączny koszt przedsięwzięcia …………………………………złotych
Słownie:
………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych (iDz.U. Nr 101 z 2002r. poz.926).Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej
z art.223 § 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88,poz.553 ze zm.) oświadczam, że
- dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
- nie mam zaległości ani żadnych zobowiązań wobec PFRON.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w ciągu 14 dni.
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego
Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika
Strona 3
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
………………………………………………………………………....syn/córka…………………………………..
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
Seria…………..nr…………………… wydany w dniu……………przez……………………………………………
dowód osobisty
nr PESEL………………………………………nr NIP……………………………………………………………….
miejscowość………………………………ulica……………………nr domu………..nr lokalu……………………..
adres stałego zameldowania
nr kodu……..-…………. poczta…………………………….powiat………………………………………………….
województwo…………………………………………nr tel./faxu…………………………………………………….
ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*…………………………………………………………………………
*postanowieniem Sadu Rejonowego………………………..z dnia………………syg.akt……………………………
*na mocy pełnomocnictwa przez Notariusza…………………………………………………………………………..
z dnia……………………………………………..repet.nr…………………………………………………………….
Załączniki do wniosku:
1.Kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa
w art.1 lub art.62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust.3 ustawy, kopię orzeczenia
o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem
1 stycznia 1998r.
2.Aktualne zaświadczenie od lekarza specjalisty (neurolog ,ortopeda, reumatolog, chirurg) potwierdzające
występowanie problemów w poruszaniu się jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu
a także w przypadku posiadania orzeczenia ze schorzeniem N.
3.Zaświadczenie potwierdzające wysokość dochodów Wnioskodawcy i członków wspólnie gospodarujących, za rok
poprzedzający złożenie wniosku (zaświadczenie o dochodach z zakładu pracy PIT 11, zaświadczenie PIT40 z ZUS
w przypadku emeryta/ rencisty bądź zaświadczenie z US , zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w
przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy)
4.Zaświadczenie o świadczeniach pobieranych z MOPS lub GOPS, otrzymywanych stypendiach przez dzieci uczące
się lub studiujące, otrzymywanych alimentach, pobieranych dodatkach mieszkaniowych.
5.Udokumentowana podstawa prawna do zajmowanego lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier
architektonicznych (akt własności lub użytkowania wieczystego)ewentualnie zgoda właściciela lokalu lub budynku
mieszkalnego, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje na przeprowadzenie zaplanowanych prac.
7. Kalkulacja kosztów przedsięwzięcia.
8. Dokument potwierdzający posiadanie gospodarstwa rolnego i wysokość dochodu z niego.
9. Dokument potwierdzający pobieranie z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa dopłat
Unijnych do posiadanego gospodarstwa i nieruchomości rolnej.
Strona 4
Adnotacje przyjmującego wniosek:
………………………………………………………………………………………………………………...
I. Opinia merytoryczna
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
(data i podpis)
II.Opinia Komisji ds. likwidacji barier
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
(data i podpis)
III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
(data i podpis)
Strona 5
/Nr kolejny wniosku / powiat / rok złożenia
…………………………………
data wpływu wniosku
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
WNIOSEK
Dot. dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych
do likwidacji barier w komunikowaniu się lub technicznych
Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielenia osobie fizycznej
dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier
w komunikowaniu się/ lub technicznych
*********************************************************************************
Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)
…………………………………………………………………………………..syn/córka*……………………………….
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria …….nr……………...wydany w dniu……..…...przez……………………………………………
dowód osobisty
miejscowość…………………………….ulica…….…………………..nr domu………nr lokalu…......
nr PESEL………………………………………..nr NIP……………………………………………….
adres stałego zameldowania
nr kodu…….-………… poczta…………………………………powiat………………………………
województwo……………………………….. nr tel. fax (z nr kier.)…………………………………..
Proszę o dofinansowanie………………………………………………………………………………
należy podać nazwę urządzenia
………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………..
w łącznej wysokości ………………………………………………..zł
(słownie: ……………………………………………………………………………………………..zł)
W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków
kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia , a przyznaną ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania.
*niepotrzebne skreślić
Krótkie uzasadnienie składanego wniosku:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..............................................................................
................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Informacje o Wnioskodawcy.
.
I.A. Stopień niepełnosprawności (1)
1. znaczny,
• inwalidzki I grupy,
• osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,
• osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
• osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
2. umiarkowany,
• inwalidzki II grupy,
• osoby całkowicie niezdolne do pracy,
• inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę
3. lekki,
• pozostali inwalidzi III grupy
• osoby częściowo niezdolne do pracy,
• osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
I.B. Rodzaj niepełnosprawności
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim;
wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
III. Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny, pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym.
Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Stopień
Średni miesięczny
Imię i nazwisko – pokrewieństwo niepełnosprawności dochód netto w zł
Zródło dochodu
z roku
(zatrudniony
poprzedzającego
(emeryt,rencista,
dzień złożenia
bezrobotny,
wniosku
uczeń,student)
Wnioskodawca
Pozostali członkowie gospodarstwa
1.
3.
4.
5.
6.
7.
IV. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy
1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą*
2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy*
4. rencista*/emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
V. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonych na ten sam cel.
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz.926 z póżn. zm.)
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art.233 §1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks
Karny (Dz.U. Nr 88 poz.553 ze zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne
ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu
30 dni. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
………………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego
Opiekuna prawnego/Pełnomocnika)
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik
………………………………………………………………………syn/córka…………………………………
Imię i nazwisko
imię ojca
Seria………………. nr…………………………wydany w dniu…………………………….przez……………
(dowód osobisty)
……………………………………………………………………………………………………………………
Nr PESEL……………………………………………..nr NIP ………………………………………………….
Miejscowość…………………………………………ulica………………………………………….nr………
…
Nr kodu………..-……………poczta………………………………powiat……………………………………...
Województwo…………………………………………nr tel./faxu……………………………………………...
UstanowionyOpiekunem*/Pełnomocnikiem*……………………………………………………………………
.
*postanowieniem Sądu Rejonowego……………………….z dnia………………..sygn.akt……………………
*na mocy pełnomocnictwa przez Notariusza ……………………………………………………………………
Z dnia……………………………………………….repet.nr……………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
Załączniki do wniosku:
1.Kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa
w art.1 lub art.62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust.3 ustawy, kopię orzeczenia
o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem
1 stycznia 1998r.
2.Aktualne zaświadczenie od lekarza specjalisty, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności
jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu.
3. Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą za
rok poprzedzający dzień złożenia wniosku (PIT 11 z zakładu pracy w przypadku zatrudnienia , PIT40
z ZUS w przypadku emerytury lub renty, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku
bezrobotnego lub poszukującego pracy).
4. Dokument potwierdzający posiadanie gospodarstwa rolnego i wysokość dochodu z niego
5. Dokument potwierdzający pobieranie z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa dopłat
unijnych do posiadanego gospodarstwa i nieruchomości rolnej
6. Kopie decyzji o pobieranych świadczeniach z MOPS, GOPS, stypendiach, alimentach, dodatkach
mieszkaniowych
7. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się
(komputer) dla niepełnosprawnego dziecka – zaświadczenie od lekarza specjalisty
potwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy przy komputerze
8. 2 oferty cenowe ze sklepu w przypadku ubiegania się o inne dofinansowanie niż na komputer.
9. Zaświadczenie ze szkoły o pobieraniu nauki przez wnioskodawcę.
Informacje dla wnioskodawcy:
1. Dofinansowanie do likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się następuje według kryteriów
obowiązujących w danym roku, a termin realizacji uzależniony jest od ilości środków przeznaczonych na ten cel przez
PFRON.
2 .Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków
finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu
3. Wnioski niezrealizowane w danym roku nie przechodzą do realizacji na rok następny.
4. Brak dokumentów i ewentualne uchybienia we wniosku winny być usunięte przez wnioskodawcę w terminie 30 dni od
dnia złożenia wniosku. Nie usunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje negatywne rozpatrzenie wniosku.
Adnotacje przyjmującego wniosek:
I. Ocena zasadności wniosku
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...........
(data i podpis)
II. Opina Komisji ds. likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
(data i podpis)
IV. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(data i podpis)