Wniosek D III - dozór gaz - SIMP szkolenia zawodowe, egzaminy

D
…..................................................
DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU …......................
OPŁATA: GOTÓWKĄ / PRZELEWEM*)
…..................................................
*) niepotrzebne skreślić
GRUPA 3
......................................................
Nazwa pracodawcy, adres, NIP lub
nazwisko i imię osoby wnioskującej
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku DOZORU
1. Imię i nazwisko (drukowane litery)
2. Data i miejsce urodzenia
__ __ - __ __ - __ __ __ __
dzień
miesiąc
rok
3. Seria i numer dokumentu
tożsamości
__ __ __ __ __ __ __ __ __
…............................................
miejscowość
4. Adres miejsca zamieszkania …............................. 5. PESEL
6. Wykształcenie
…................................................................................
….....................................................
( ulica , numer domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość )
7. Przebieg pracy zawodowej ….............................................................................................................................................
( praktyka zawodowa- 5 ostatnich lat, nazwa i adres zakładu pracy )
8. Wykonywany zawód
9. Posiadane świadectwa kwalifikacyjne
…............................................................................... ….......................................................................................................
RODZAJ I ZAKRES KWALIFIKACJI, O KTÓRYCH SPRAWDZENIE UBIEGA SIĘ WNIOSKUJĄCY
Rodzaj urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003r. Dz.U. Nr 89z dnia 21 maja 2003, poz 828 ze zm. Dz. U. z 2005 r. Nr 141, poz.1189) .
DOZÓR Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i
GR 3
zużywające paliwa gazowe-
pkt
1)
1)
Zakreślić rodzaje wnioskowanych urządzeń, instalacji i siecI
□ 1). urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu;
□ 2). urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki
gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotowanie, mieszalnie;
□ 3). urządzenia do magazynowania paliw gazowych;
□ 4). sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe);
□ 5). sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu);
□ 6). urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa;
□ 7). urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa;
□ 8). przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW;
□ 9). turbiny gazowe;
□ 10). aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9;
w zakresie wykonywania czynności: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, prac kontrolno-pomiarowych 2)
2) Podkreślić wnioskowany zakres czynności
.........................., ...................................
......................................................................
miejscowość,
( podpis pracodawcy lub osoby składającej wniosek )
dnia
_________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SIMP Ośrodek Doskonalenia Kadr -Mechanika- z siedzibą w
Lublinie przy ul. Chmielnej 2A, dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z
dnia 28 kwietnia 2003r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się
eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci ( Dz.U. Nr 89z dnia 21 maja 2003, poz 828 oraz. Dz. U. z 2005 r. Nr 141, poz.1189)
.................................., dnia ........................
(miejscowość)
….................................................
(imię i nazwisko)
..........................................
(podpis)
Potwierdzam dokonanie opłaty w kwocie …..............................
Świadectwo kwalifikacyjne wysłano
Faktura VAT nr …......................................
dnia : ….....................................
str. 1
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY *)
Rodzaj zakładu pracy
□ duże przedsiębiorstwo *
□ mikro, małe lub średnie przedsiębiorstwo *
□ inne
*) Kategoria przedsiębiorstwa - zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447, z
późn. zm.)
Na mocy art 1 ust.14 Ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 roku o zmianie ustawy - Prawo energetyczne oraz niektórych
innych ustaw , Dziennik Ustaw z dnia 29 września 2011 roku (Dz.U. 2011 Nr 205, poz. 1208) wnioskuję o wydanie
świadectwa kwalifikacyjnego
□ bezterminowego
□ terminowego ( ważnego 5 lat )
….....................................................
miejscowość, dnia
…....................................................
( pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej)
*) podstawa prawna: Ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 roku o zmianie ustawy - Prawo energetyczne oraz niektórych innych ustaw ,
Dziennik Ustaw z dnia 29 września 2011 roku (Dz.U. 2011 Nr 205, poz. 1208)
Należność za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, obowiązującego w dniu
złożenia wniosku, należy wpłacić na konto - SIMP Ośrodek Doskonalenia Kadr-MECHANIKA- Lublin w Banku Pekao SA III
O/Lublin 28 1240 2382 1111 0000 3894 3478 lub w kasie Ośrodka – przed przystąpieniem do egzaminu.
Ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 roku o zmianie ustawy - Prawo energetyczne oraz niektórych innych ustaw , Dziennik
Ustaw z dnia 29 września 2011 roku (Dz.U. 2011 Nr 205, poz. 1208)
na podst art 1 ust.14 ustawy: sprawdzenie spełnienia wymagań kwalifikacyjnych powtarza się:
I. co 5 lat w przypadku:
1) wniosku pracodawcy:
a) gdy osoba zajmująca się eksploatacją sieci, urządzeń lub instalacji określonych w przepisach, o których mowa w ust.
6, posiada kwalifikacje potwierdzone świadectwem, ale w ciągu kolejnych pięciu lat nie zajmowała się eksploatacją
urządzeń,instalacji lub sieci, których uprawnienie dotyczy,
b) który dokonał modernizacji lub innej istotnej zmiany parametrów urządzeń, instalacji lub sieci;
2) osób zajmujących się eksploatacją urządzeń, instalacji lub sieci, świadczących usługi na rzecz konsumentów
w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.)
oraz mikroprzedsiębiorców, małych lub średnich przedsiębiorców, w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności
gospodarczej,
II. w razie stwierdzenia, że eksploatacja urządzeń, instalacji lub sieci jest prowadzona niezgodnie z przepisami
dotyczącymi ich eksploatacji, na wniosek pracodawcy, inspektora pracy, Prezesa URE lub innego organu właściwego w
sprawach regulacji gospodarki paliwami i energią.
art. 10 ustawy: świadectwa potwierdzające kwalifikacje w zakresie eksploatacji urządzeń, instalacji lub sieci wydane
przez komisje kwalifikacyjne na podstawie dotychczasowych przepisów stają się świadectwami bezterminowymi z
wyłączeniem świadectw potwierdzających kwalifikacje zawodowe osób zajmujących się eksploatacją urządzeń, instalacji
lub sieci, a świadczących usługi na rzecz konsumentów, mikro, małych i średnich przedsiębiorców, które zachowują
ważność do czasu upływu terminu, na jaki zostały wydane.
Str. 2
Integralną część dokumentu stanowi Protokół Egzaminacyjny.
…..........…......, dnia..............................
.........................................................
pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej
PROTOKÓŁ NR Gr 3 - 55 / D - ............ / ...........
1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej .....................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień:
Tematyka egzaminu kwalifikacyjnego
Wynik egzaminu*
A
Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz
prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
B
Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci, z
uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii
C
Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i
eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
D
Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych,
jakimi powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci
E
Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z
uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska
F
Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu
urządzeń przyłączonych do sieci
G
Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci
H
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych
OGÓLNY WYNIK EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO*
stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba spełnia/ nie spełnia ** wymagania kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku
Dozoru , w zakresie czynności: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym ** dla następujących
rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest posiadanie kwalifikacji
( załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003r. Dz.U. Nr 89 z dnia 21
maja 2003r. Poz. 828i Nr 129 poz.1184 oraz z 2005r Nr141 poz.1189 )
GRUPA 3 Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące
i zużywające paliwa gazowe1). urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu;
2). urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki
gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotowanie, mieszalnie;
3). urządzenia do magazynowania paliw gazowych;
4). sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe);
5). sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu);
6). urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa;
7). urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa;
8). przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW;
9). turbiny gazowe;
10).aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9;
3. Sprawdzono tożsamość:
PESEL
Seria i numer dokumentu tożsamości
4. Wydano świadectwo nr III - 55 / D - ............ / ............
5. Na podstawie oświadczenia pracodawcy / osoby wnioskującej o sprawdzenie kwalifikacji ** wydane
świadectwo jest ważne do: ....................................
1)
Podpisy członków Zespołu Egzaminacyjnego
Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego ...............................................................
.........................................................
Członek Zespołu Egzaminacyjnego
.......................................................
Członek Zespołu Egzaminacyjnego
Podpis osoby egzaminowanej
Wynik egzaminu jest mi znany
…....................................................................
Imię i Nazwisko
…....................................................................
........................................................
Członek Zespołu Egzaminacyjnego
podpis
* wynik egzaminu określa się jako “pozytywny” lub “negatywny”
** niepotrzebne skreślić
1) podstawa prawna: Ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 roku o zmianie ustawy - Prawo energetyczne oraz niektórych innych ustaw, Dziennik Ustaw z
dnia 29 września 2011 roku (Dz.U. 2011 Nr 205, poz. 1208)