Grupa 3 - SIMPTECH Sp. z oo

Pieczątka firmowa wnioskującego
GRUPA - 3
Nr ewidencyjny
Data zgłoszenia
Stowarzyszenie Inżynierów i Techników Mechaników Polskich
Oddział w Opolu /SIMPTECH Sp. z o. o. KRS Nr 0000088530
ul. Katowicka 50 p.35 45-061 Opole tel. /fax. 77- 454 95 02; www.simptech.pl
NIP 754-033-96-39; Konto w ING Bank Śląski SA O/Opole Nr 16 1050 1504 1000 0005 0044 5192
WNIOSEK
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSÓB NA STANOWISKU EKSPLOATACJI
Nazwisko i imię ............................................................ Data i miejsce ur. ......... .......... ………………….................
Adres zamieszkania …………….......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………… tel. ......................................................
Dowód tożsamości seria ............... nr ....................................... PESEL ..........................................................................
Wykształcenie ................................................................. Tytuł zawodowy ......................................................................
Miejsce pracy .....................................................................................................................................................................
Adres .................................................................................................................................... tel. .......................................
Stanowisko służbowe ........................................................................................................................................................
Okres praktyki zawodowej …………………....................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Wnioskuję o sprawdzenie kwalifikacji na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi*, konserwacji*,
remontów*, montażu*, kontrolno - pomiarowym* następujących urządzeń, instalacji i sieci energetycznych z
Grupy 3:
1.
Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu.
2.
Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki
gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie.
3.
Urządzenia do magazynowania paliw gazowych.
4.
Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0.5MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe).
5.
Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0.5MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu).
6.
Urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5kPa.
7.
Urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5kPa.
8.
Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50kW.
9.
Turbiny gazowe.
10.
Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt.
……………………………………………………………………………..
*/ niepotrzebne skreślić
...........................................
podpis wnioskodawcy
...................................... dnia .....,..-........-20..... r.
Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałem się z tematyką egzaminu jak na odwrocie oraz, że wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych zawartych we wniosku do celów ewidencyjnych oraz wydawanych świadectw
kwalifikacyjnych i zaświadczeń (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 19.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 ze zm.)).
...................................... dnia .......-….....-20.... r.
..............................................
podpis egzaminowanego
Komisja Kwalifikacyjna Nr 169 przy
Oddziale SIMP w Opolu – SIMPTECH Sp. z o.o.
........................ dnia …...-…...-20.…. r.
PROTOKÓŁ NR E/169/……/….
z egzaminu sprawdzającego kwalifikacje osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci jak niżej na stanowisku
eksploatacji zgodnie z rozporządzeniem Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie
szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz.
U z 2003 r. Nr 89, poz.828 ze zm.)
Nazwisko i imię ........................................................................... PESEL ……………………………………………...
Tożsamość w/w ustalono na podstawie ................................................................................................................ ……..
Tematyka egzaminu:
a)
b)
c)
d)
e)
zasady budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
zasady eksploatacji oraz znajomość instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy,
zasady-instrukcje postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń
lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska,
w zakresie dotyczącym urządzeń, instalacji i sieci objętych wnioskiem o sprawdzenie kwalifikacji.
WYNIK EGZAMINU:
/pozytywny/negatywny/
1.
Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu……………………………………….
……………
2.
Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych,
urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu
płynnego, odazotownie, mieszalnie………………………………………………………………...
……………
3.
Urządzenia do magazynowania paliw gazowych…………………………………………………..
……………
4.
Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0.5MPa (gazociągi i punkty
redukcyjne, stacje gazowe)…………………………………………………………………………
……………
5.
Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0.5MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu)
……………
6.
Urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5kPa……………………………….
……………
7.
Urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5kPa…………………………………………
……………
8.
Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50kW………………………………...
……………
9.
Turbiny gazowe…………………………………………………………………………………….
……………
10.
Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji
wymienionych w pkt. ……………………………………………………………………………..
……………
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia / nie spełnia* wymagania kwalifikacyjne do
wykonywania pracy na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi*, konserwacji*, remontów*,
montażu*, kontrolno - pomiarowym* w/w urządzeń, instalacji i sieci energetycznych.
*/ niepotrzebne skreślić
Członkowie zespołu:
………………….
Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego:
..............................
..............................
..................................................
Wydano świadectwo kwalifikacyjne nr 169/ E/........./.... ważne do dnia ......-…..-20.… r.