pobierz formularz wizowy

Wniosek wizowy okreslonego wzoru powinien bye wypelniony bezblednie, drukowanymi
literami, zawierac wyczerpuj lice odpowiedzi na kazda rubryke, zdjecie musi bye
przyklejone w prawym rogu.
W przypadku nie ustosunkowania si~ do tych warunkow wniosek nie zostanie przyjety.
BI3ABMI AHKETA )l;JUI YE3)l;Y Y P3CTIYliJIIKY IiEJIAPYCb
WNIOSEK WIZOWY NA WJAZD DO REPUBLIKI BIALORUS
1. np03Biw4a/Nazwisko
4.nOJl/Plec
Fatal
2. IMSl/Imi~
o M/m~ska
cJ)OTa3AbIMaK
3. IHWblSl iMeHbl/Drugie imi~, lub nazwisko rodowe
o F/ienska
5. AaTa HapaA>K3HHSl/Data urodzenia
I
I
I
I
I
I
6. Mecl.\a HapaA>K3HHSl/miejsce urodzenia
KpaiHa/kraj ................................ ropaa/mlasto.....................................................
Cny>K60BbIR aA3HaKi
Bo6JlaCl.\b/wojewooztwo ....................................................................................
AaTa311i1pOTY
(dzier1jmiesi
7.l...lSlnepawHSle
rpaMaA3SlHCTBa/
obywatelstwo
c/rokl
Kanl Bbl MSlHSlJli rpaMaA3SlHCTBa(bl), xanl naoca,
Hasasiue rpaMaA3SlHCTBa(bl), SlKiSl 6blJli Y Bac paHeii/
Jesli zmieniano obywatelstwo, podac poprzednie
..................................
AaTa(bl) 3MeHbi rpaMaA3SlHCTBa(ay)/ Data zmiany
obywatelstwa
8. Tun nauinapra/typ paszportu
o 3Bbl4aiiHbi /zwykly
9. HyMap naumapra/jsumer paszportu
naACTaBbl:
o canpaY.QHbl nauinapr
o Bi3aBaR na,QTpblMKa
10. AaTa BblAa4bl/Data wydania
I
DAblnJlaMaTbl4Hbl/dyplomatyczy
I
I
I
I
I
13. }:\3e BblAaA3eHbl/Miejsce wydania
I
I
I
I
I
I
I
(dzien/miesiClc/rok)
15.C!1Y>K60Bbl aapac/
Adres pracy
18. Konsxacus
ye3Aay/Ilosc
wjazdow
20. T3pMiH A3eSlHHSl
Bi3bl/Termin wainosci
o
CTaHOV4ae
o
aAMOVHae
3aiiMaeMaSl nacaaa/ Stanowisko..........................................................................................
DB
Pa60TaAaYl.\a /Pracodawca .........................................................................................................
DC
oD
AOM/dom ....................... ByJlil.\a/ulica ................................................................................
KpaTHaclIb Bi3bl:
paeH(B06JlaCl.\b)/ wojewodztwo...............................................KpaiHa/kraj ....................................
01
nJlelj:>oH/telefon ...................................... e-mail ...........................................................................
02
o TpaH3iTHaSl/tranzytowa
o KapOTKaYaCOBall/krotkoterminowa
o t\oyraT3pMiHoBall/dlugoterminowa
o rpynaBaSl/grupowa
o
DiHAblBiAyaJlbHaSl /indywidualna
M3Ta Bi3iTY
DaAHapa3OBaSl/jednokrotna
I
I
I
22. Aapac 3anpawalO4aii
apraaiaausii a60
aco6bll Adres instytucji
zapraszajace] lub
osoby
WM
6e3 npaea npauu na
Ha"MY
...................................................... cyTaKjdni
DWMaTpa30BaSl /wielokrotna
lod
o
19. T3pMiH 3HaXOt\>KaHHSl /Termin pobytu na Bialorusi
DAByxpa30BaSl /dwukrotna
3
17. Bi3a/wiza
I
I
(dzier1jmiesiClc/rok)
I
I
nat
do
I
I
o
ryMaHiTapHaR
o AblnnaMaTbl'-lHafi
I
I
I
I
I
(dzier1j miesiClcl rok)
21.Ha3Ba 3anpawalOyai1 apraatsaual a60 iMll
sanpaurao-raa aco6bl/Nazwa instytucji
zapraszajilcej lub imi~ i nazwisko osoby
23. Aapac 3HaXOt\>KaHHSl
y 6eJlapyci!
Adres pobytu na
Bialorusi
iHT3pB'!O
Tbln Bi3bl:
rOpaA (aaceneaa nyHKT)/miejscowosC ...........................................................................................
16. Tun Bi3bl/
Rodzaj wizy
CTpaxoyKa
o
PaW3HHe no 3I1i1POTY:
12. T3pMiH A3eSlHHSl jTermin wainosci
................................................
14. Mecl.\a npal.\bl/
Miejsce pracy
<jliHaHcaBblR CPOAKi
o
(dzier1j miesiClc/ rok)
11. KiM BblAaA3eHbl/Wydany przez
o CJlY>K60Bbl /sluibowy
o iHWbl AaKyMeHT/inny dokument
I
o
o
3 npaaaa
npauu
na
Ha~MY
o HaBe.ABaHHe Mecu,ay
naxaaaaas
D Ha CTaJ1ae xuxapcrea
AOM(KBanpa)/dom, mieszkanie..................... Byni'-'a/ulica .........................................................
D npusaraas
ropaA (HaCeJleHbl nyHKT)/miejscowosc .....................................................................................
D p3J1iriHHafi A3eHHaCllb
paeH(Bo6JlaCl.\b)/ wojewooztwo................................................................................................
T3Jlelj:>oH/telefon ...................................... e-mail ..........................................................................
o
o
AOM(KBanpa)/ dom, mieszkanie.................... BYJlil.\a/ ulica ........................................................
ropan (HaceneHbl nyHKT)/ miejscowosc.........................................................................................
cnYJK60BaR
D TpaH3iT
TYPbl3M
o y M3Tax BY406bl
paeH(soonacus)/wojewodztwo....................................................................................................
o YA3en Y cnapTbIVH"'X!
KYnbTYpHblX
MepanpbleMCTBax
racuiaiua /hotel ............................................................................................................................
CanpaYAHaA
24. M3Ta aisirv I
eel pobytu
3...
25. AaMawHi aapac /
AOM(KBanpa)/ dom, mieszkanie................... ulica/Byni'-'a ..........................................................
Adres pobytu w Polsce
ropaa (saceneau nyHKT)/ miejscowosc.........................................................................................
paeH(Bo6JlaCl.\b)/wojewodztwo...................................................................................................
nJlelj:>oH/telefon ...................................... e-mail .......................................................................
na. ..................
Bi3ll N2 BLR
26.l.\i 6blJli Bbl paHeH y P3cny6Jlillbi 6eJlapYCb/
Czy bylisci~ Panstwo wezesniej na terytoryum
Republiki Bialorus
DTaK/tak
0 He/nie
KaJli/kiedy
.
lJ;3e/gdzie
.
Kani TaK, Bbl3Ha411e T3pMiH, MeClla i M3TY anOWH51ra 3 5lKOH M3TaH/W jakim eelu
Bi3iTY/Jezeli tak, to prosze podae miejsce,
termin i eel DODrzedniego pobvtu
27. nan51p3AHi51 Bi3iTbi y P3cny6JliKY 6eJlapycb (aa npausrv 651ry4ara rOAy)/poprzednie wizyty w Republice Bialorus w bieiqcym roku
.
1. od
do
, ilose dni
.
3. od
do
, ilose dni
2. od
do
, ilose dni
..
4. od
do
, ilose dni
.
.
28. l.\i 6blJlO BaM KaJli-He6YA3b aAMoyJleHa Y 6eJlapycKaH sue aJlb60 stsa 6blJla aHYJl51BaHa/Czy kiedykolwiek odmowiono Panu(i) wydania wizy
Bialoruskiej, lub wiza zostala anulowana?
o He/nie
0 'rax/tak
KaJli/kiedy
29. l.\i nannanani Bbl naA4ac paHeHwara 3HaXOA>KaHH51 Ha T3PbITOPbli P3cny6JliKi 6eJlapycb nan aAKa3HaCllb aa napvursaae 6eJlapycKara
3aKaHaAaYCTBa?/Czy kiedykolwiek odpowiadal(a) Pan(i) za nieprzestrzeganie prawa na terytoryum Republiki Bialorus?
o He/nie
KaJlijkiedy
.
0 TaK/tak
A3e/gdzie
.
CTaHoy4bl aAKa3 Ha nblTaHHe He B51A3e Aa a6aB513KOBaH aAMOBbl Y BblAa4bl Bi3bl, aAHaK y r3TbIM BblnaAKY na>KaAaHa Bawa acaolcras npucvraacus 3
M3TaH npaB51A3eHH51 iHT3PB'1O 3 KOHCyJlbCKiM pa60THiKaM/Twierdzilca odpowiedz na to pytanie nie zawazy na decyzji 0 wydaniu wizy, jednak w
Itvm DrzvDadku niezbedna iest rozmowa z konsulem
30. l.\i 6blJli Bbl KaJli-He6YA3b A3napTaBaHbl 3 5lKOH-He6YA3b KpaiHbl/Czy
byl(a) Pan(i) kiedykolwiek deportowany(a) z obeego panstwa?
KaJlijkiedy
.
o
He/nie
3 5lKOH KpaiHbl/z ktorego panstwa
0 TaK/tak
31. Tpaacnaprau cpoaax, 5lKi npaAyrneA>KaHbl AJ151 ye3AY y P3cny6JliKy
6eJlapycb/srodek transportu
33. CpOAKi Aa iCHaBaHH51 naA4ac 3HaXOA>KaHH51 y P3cny6Jlillbl
6eJlapycb/srodki zapewniajilce pobyt na terytoryum Republiki
Bialoru5
o
o
o
KP3AbITHbl51 KapTKijkarty
kredytowe
AapO>KHbl5l 43Kijczeki podrozne 0 6iJleTbl/bilety
o
npa>KbIBaHHe/zamieszkanie
Ha51YHbl51 cpoAKijgotowka
35. C51MeHHae
craaoahu-a/stan
.
32. MapwpYT pyxy/trasa podroiy
34. MeAblllblHCKa51 CTpaXaBa51 aprauiaauua/Firrna ubezpieczeniowa
HyMap crpaxasora nonlca/nurner
polisy
.
T3pMiH A3e51HH51 crpaxasora nonica/terrnln waznosd polisy
.
D3HaXOA>KYC51 y wJl106e/zonaty (zam~zna)
0 pa3BeA3eHbl(a)/rozwiedziony (a)
cywilny
0 He 3HaXOA>KYC51 y unuooe/kawaler/panna
0 YAaBell (YAaBa)/wdowiee(a)
36. <t>aMiJli51 My>Ka(>KOHKi)/Nazwisko m~za/zony
37.IJ;351B04a51 cPaMiJli51 My>Ka(>KOHKi)/ Nazwisko rodowe m~za (zony)
38. IM51 i iHWbl51 iMeHbl MY>Ka
(>KoHKi)/Imi~ i drugie imi~ m~za
(zony)
39. rpaMaA351HCTBa
My>Ka(>KOHKi)/Obywatelstwo
m~za (zony)
40. ,!J,aTa HapaA>K3HH51
MY>Ka(>KoHKi)/Data urodzenia
meza'(zony)
I
41. Meclla HapaA>K3HH51 MY>Ka
(>KOHKi)/ Miejsee urodzenia
mezaCzonv)
I I I I I
(dzien/miesiae/rok)
42. Kani Bac cvnpaeanxaious A3elli i 5lHbi YHeceHbl y Baw naumapr, 3anOYHille Ta6JliIlY/CZY razem z Paniil/Panem jadil dzieci wpisane do
paszportu?
n P03Bi w4a/nazwisko
IM51/imi~
AaTa i MeClla HapaA>K3HH51/data i miejsee urodzenia
43. A3KJ1apal.-'bIH: 51 3aSlyllSllO, WTO iH¢apMallblSl, SlKaSl 3MeW4aHa y r~lTa~ auxeue, 3'SlYllSlelllla ,QaKlla,QHa~ i npaY,Q3iBa~. 51 eenaio, WTO
naaenanneaae HenpaY,Q3iBblX ssecre« allb60 a,QMaylleHHe a,Q npa,QcraylleHHSl Hea6xo,QHblX ,QaKyMeHTay MO>Ka Clly>Kblllb naacraaaa ,QJlSl
a,QMoBbl ea ye3,£13e y P3cny611iKy 6ellapYCb. 51 raxcana nanSlp3,£\>KaHbl, WTO, Kalli rsras iH¢apMallblSl 6Y,Q3e npuauaua He,QaKlla,QHa~, elsa
MO>Ka 6blllb aHyllSlBaHa y ll106bl MOMaHT. 51 a6aBSl3YlOCSl na npbl6bl1l1li y P3cny611iKY Senapvcs sa ycraHOYlleHblM napaaxv a¢opMillb
psricrpausuo i naKiHYllb ae rspsrropsuo ,Qa 3aKaH43HHSl npMiHy ,Q3eSlHHSl Bi3bl./
Deklaracja: Niniejszym oswiadczarn, ze podane w tym wniosku przeze mnie informacje sa doktadne i prawdziwe. Wiem, ze podanie
nieprawdziwych informacji lub odmowa przedstawienia niezbednvch dokurnentow spowoduje odrnowe udzielenia wizy Republiki Bialorus.
Jestem rowniez swiadomy(a) faktu, ze w przypadku gdy te informacje uznane zostana za nieprawdziwe, wiza rnoze bye w kazdyrn
momencie anulowana. Zobowiqzuj~ si~ po przybyciu na terytorium Republiki Biatorus zameldowae si~, oraz opuscie jej terytorium przed
uptywem terminu waznosci wizy.
44. Aca6iCTbi nOAnic/podpis osobisty
45. ,!J,aTa 3anayHeHH51/ Data wypelnienia