Fatal - Raytan Tour

Wniosek wizowy okreslonego wzoru powinien bye wypelniony bezblednie, drukowanymi
literami, zawierac wyczerpuj lice odpowiedzi na kazda rubryke, zdjecie musi bye
przyklejone w prawym rogu.
W przypadku nie ustosunkowania si~ do tych warunkow wniosek nie zostanie przyjety.
BI3ABMI AHKETA )l;JUI YE3)l;Y Y P3CTIYliJIIKY IiEJIAPYCb
WNIOSEK WIZOWY NA WJAZD DO REPUBLIKI BIALORUS
1. np03Biw4a/Nazwisko
4.nOJl/Plec
Fatal
2. IMSl/Imi~
o M/m~ska
cJ)OTa3AbIMaK
3. IHWblSl iMeHbl/Drugie imi~, lub nazwisko rodowe
o F/ienska
5. AaTa HapaA>K3HHSl/Data urodzenia
I
I
I
I
I
I
6. Mecl.\a HapaA>K3HHSl/miejsce urodzenia
KpaiHa/kraj ................................ ropaa/mlasto.....................................................
Cny>K60BbIR aA3HaKi
Bo6JlaCl.\b/wojewooztwo ....................................................................................
AaTa311i1pOTY
(dzier1jmiesi
7.l...lSlnepawHSle
rpaMaA3SlHCTBa/
obywatelstwo
c/rokl
Kanl Bbl MSlHSlJli rpaMaA3SlHCTBa(bl), xanl naoca,
Hasasiue rpaMaA3SlHCTBa(bl), SlKiSl 6blJli Y Bac paHeii/
Jesli zmieniano obywatelstwo, podac poprzednie
..................................
AaTa(bl) 3MeHbi rpaMaA3SlHCTBa(ay)/ Data zmiany
obywatelstwa
8. Tun nauinapra/typ paszportu
o 3Bbl4aiiHbi /zwykly
9. HyMap naumapra/jsumer paszportu
naACTaBbl:
o canpaY.QHbl nauinapr
o Bi3aBaR na,QTpblMKa
10. AaTa BblAa4bl/Data wydania
I
DAblnJlaMaTbl4Hbl/dyplomatyczy
I
I
I
I
I
13. }:\3e BblAaA3eHbl/Miejsce wydania
I
I
I
I
I
I
I
(dzien/miesiClc/rok)
15.C!1Y>K60Bbl aapac/
Adres pracy
18. Konsxacus
ye3Aay/Ilosc
wjazdow
20. T3pMiH A3eSlHHSl
Bi3bl/Termin wainosci
o
CTaHOV4ae
o
aAMOVHae
3aiiMaeMaSl nacaaa/ Stanowisko..........................................................................................
DB
Pa60TaAaYl.\a /Pracodawca .........................................................................................................
DC
oD
AOM/dom ....................... ByJlil.\a/ulica ................................................................................
KpaTHaclIb Bi3bl:
paeH(B06JlaCl.\b)/ wojewodztwo...............................................KpaiHa/kraj ....................................
01
nJlelj:>oH/telefon ...................................... e-mail ...........................................................................
02
o TpaH3iTHaSl/tranzytowa
o KapOTKaYaCOBall/krotkoterminowa
o t\oyraT3pMiHoBall/dlugoterminowa
o rpynaBaSl/grupowa
o
DiHAblBiAyaJlbHaSl /indywidualna
M3Ta Bi3iTY
DaAHapa3OBaSl/jednokrotna
I
I
I
22. Aapac 3anpawalO4aii
apraaiaausii a60
aco6bll Adres instytucji
zapraszajace] lub
osoby
WM
6e3 npaea npauu na
Ha"MY
...................................................... cyTaKjdni
DWMaTpa30BaSl /wielokrotna
lod
o
19. T3pMiH 3HaXOt\>KaHHSl /Termin pobytu na Bialorusi
DAByxpa30BaSl /dwukrotna
3
17. Bi3a/wiza
I
I
(dzier1jmiesiClc/rok)
I
I
nat
do
I
I
o
ryMaHiTapHaR
o AblnnaMaTbl'-lHafi
I
I
I
I
I
(dzier1j miesiClcl rok)
21.Ha3Ba 3anpawalOyai1 apraatsaual a60 iMll
sanpaurao-raa aco6bl/Nazwa instytucji
zapraszajilcej lub imi~ i nazwisko osoby
23. Aapac 3HaXOt\>KaHHSl
y 6eJlapyci!
Adres pobytu na
Bialorusi
iHT3pB'!O
Tbln Bi3bl:
rOpaA (aaceneaa nyHKT)/miejscowosC ...........................................................................................
16. Tun Bi3bl/
Rodzaj wizy
CTpaxoyKa
o
PaW3HHe no 3I1i1POTY:
12. T3pMiH A3eSlHHSl jTermin wainosci
................................................
14. Mecl.\a npal.\bl/
Miejsce pracy
<jliHaHcaBblR CPOAKi
o
(dzier1j miesiClc/ rok)
11. KiM BblAaA3eHbl/Wydany przez
o CJlY>K60Bbl /sluibowy
o iHWbl AaKyMeHT/inny dokument
I
o
o
3 npaaaa
npauu
na
Ha~MY
o HaBe.ABaHHe Mecu,ay
naxaaaaas
D Ha CTaJ1ae xuxapcrea
AOM(KBanpa)/dom, mieszkanie..................... Byni'-'a/ulica .........................................................
D npusaraas
ropaA (HaCeJleHbl nyHKT)/miejscowosc .....................................................................................
D p3J1iriHHafi A3eHHaCllb
paeH(Bo6JlaCl.\b)/ wojewooztwo................................................................................................
T3Jlelj:>oH/telefon ...................................... e-mail ..........................................................................
o
o
AOM(KBanpa)/ dom, mieszkanie.................... BYJlil.\a/ ulica ........................................................
ropan (HaceneHbl nyHKT)/ miejscowosc.........................................................................................
cnYJK60BaR
D TpaH3iT
TYPbl3M
o y M3Tax BY406bl
paeH(soonacus)/wojewodztwo....................................................................................................
o YA3en Y cnapTbIVH"'X!
KYnbTYpHblX
MepanpbleMCTBax
racuiaiua /hotel ............................................................................................................................
CanpaYAHaA
24. M3Ta aisirv I
eel pobytu
3...
25. AaMawHi aapac /
AOM(KBanpa)/ dom, mieszkanie................... ulica/Byni'-'a ..........................................................
Adres pobytu w Polsce
ropaa (saceneau nyHKT)/ miejscowosc.........................................................................................
paeH(Bo6JlaCl.\b)/wojewodztwo...................................................................................................
nJlelj:>oH/telefon ...................................... e-mail .......................................................................
na. ..................
Bi3ll N2 BLR
26.l.\i 6blJli Bbl paHeH y P3cny6Jlillbi 6eJlapYCb/
Czy bylisci~ Panstwo wezesniej na terytoryum
Republiki Bialorus
DTaK/tak
0 He/nie
Kani TaK,