karta zgłoszenia uczestnika na letnie półkolonie twórcze

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
NA LETNIE PÓŁKOLONIE TWÓRCZE

(TYLKO DLA UCZNIÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ)
KARTĘ ZGŁOSZENIA MOGĄ WYPEŁNIĆ TYLKO RODZICE LUB OPIEKUNOWIE PRAWNI.
DO WAŻNOŚCI KARTY ZGŁOSZENIA KONIECZNE JEST UZUPEŁNIENIE WSZYSTKICH DANYCH ORAZ PODPIS.
PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM:
DANE UCZESTNIKA:
IMIĘ:
NAZWISKO:
DATA URODZENIA:
D D
M M
R R R R
MIEJSCE URODZENIA:
DANE TELEADRESOWE:
ULICA I NR. DOMU:
MIEJSCOWOŚĆ:
KOD POCZTOWY:
TELEFONY KONTAKTOWE:
NR TEL. MATKI/OJCA/OPIEKUNA PR.
INNY NR. TEL. (PROSZĘ WPISAĆ DO KOGO):
……………………………………………………………………….
imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa itp.
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka ………………..…….…………………………………………………………………………
/imię i nazwisko dziecka/
w zajęciach letnich półkolonii twórczych Pszczyńskiego Centrum Kultury. Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia
mojego dziecka pozwala na jego udział w zajęciach w/w półkolonii. Wyrażam zgodę, by w razie konieczności instruktor
półkolonii podjął decyzję o udzieleniu mojemu dziecku pomocy lekarskiej. Wpłacam należność za półkolonie, która nie
podlega zwrotowi. Pszczyńskie Centrum Kultury nie ponosi odpowiedzialności za wartościowe przedmioty (np. aparaty
fotograficzne, MP3, telefony komórkowe i inne) posiadane podczas zajęć przez uczestników półkolonii.
PCKul nie ponosi odpowiedzialności za powrót uczestników z zajęć półkolonii do domu. Osoba podpisująca niniejsze
oświadczenie odpowiada za bezpieczny powrót uczestnika z zajęć półkolonii do domu. AKCEPTUJĘ PROGRAM
PÓŁKOLONII ORAZ NINIEJSZY SPOSÓB ZAPISÓW. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów rekrutacji
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku z późniejszymi zmianami. (Dz. U. z 2002 r., Nr. 101,
poz. 926) Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć mojego dziecka wykonanych podczas zajęć półkolonii do celów prasowych,
reklamowych i dokumentujących działalności PCKul.
……………………………………………………………………………………..
UWAGA! NOWY SPOSÓB ZAPISU NA PÓŁKOLONIE!
Data, czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Zapisy na letnie półkolonie twórcze przyjmujemy już od 1 czerwca br.:
 dla grup w PCKul w sekretariacie PCKul (I piętro) od pn. do pt. w godz. 8.00-16.00
 dla grup zamiejscowych w sekretariatach szkół w godzinach ich urzędowania.
Nie przyjmujemy zapisów telefonicznych!
Warunkiem wpisu uczestnika na półkolonie jest:
 dostarczenie wypełnionej i podpisanej KARTY ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA NA LETNIE PÓŁKOLONIE
TWÓRCZE wraz z oświadczeniem rodzica,
 dokonanie wpłaty za półkolonie.
KARTY można odebrać w sekretariacie PCKul lub wydrukować ze strony www.pckul.pl - dostępne w zakładce „do
pobrania”. Nie przyjmujemy KART przesłanych drogą e-mailową ani pocztą tradycyjną. Decyduje kolejność
wpływu KART do sekretariatu PCKul. Ilość miejsc w grupach jest ograniczona.
Nie dopełnienie jednego z warunków unieważnia zapis na półkolonie!
Pszczyńskie Centrum Kultury nie zwraca dokonanych wpłat z tytułu nieobecności lub rezygnacji.
Po dokonaniu wpłaty należy zachować paragon.
PROSIMY O PRZEMYŚLANE DECYZJE.
Pszczyńskie Centrum Kultury
ul. Piastowska 1, 43-200 Pszczyna tel. 32-210-45-51, [email protected]
GRUPY PÓŁKOLONII:
NIE WYPEŁNIAĆ! - wypełnia pracownik sekretariatu PCKul
PSZCZYNA PCKUL:
 turnus I – 02.07-06.07 br. ………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………………………………
 turnus II – 09.07-13.07 br. ………………….……………………………………………………………………….…………………………….………………….………………………………
 turnus III – 16.07-20.07 br. ……………….…………………………………………………………………….………………………………….………………….………………………………
 turnus IV – 23.07-27.07 br. ………………………………………………………………………….…………………………………………….………………….………………………………
GRUPY ZAMIEJSCOWE:
CZARKÓW SZKOŁA PODSTAWOWA :
 02.07-06.07 br. ………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………………………………
PIASEK SZKOŁA PODSTAWOWA :
 16.07-20.07 br. ………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………………………………
WISŁA WIELKA SZKOŁA PODSTAWOWA :
 23.07-27.07 br. ………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………………………………
Opłaty za półkolonie mogą być dokonywane gotówką w sekretariacie PCKul lub przelewem, nr konta:
ING Bank Śląski O/ Pszczyna Nr konta: 15 1050 1315 1000 0001 0136 6433
z podaniem następujących informacji:


imię i nazwisko uczestnika
nazwa turnusu
ORGANIZATOR zastrzega sobie prawo do przydzielenia uczestnika półkolonii do danej grupy.