(stopień) Imię i nazwisko Jednostka (komórka) organizacyjna1

WNIOSEK O WYDANIE PRZEPUSTKI /KARTY DOSTĘPU STAŁEJ LUB OKRESOWEJ (OSOBOWEJ,
SAMOCHODOWEJ) DO OBIEKTÓW SPORTOWYCH KPW GDYNIA
Miejscowość, dnia
201...r.
ZATWIERDZAM
(podpis szefa sztabu lub innej upoważnionej rozkazem osoby)
Dnia ..
(stopień)
Imię i nazwisko
1
Jednostka (komórka) organizacyjna .
Telefon służbowy
SZEF
SEKCJI WYCHOWANIA FIZYCZNEGO l SPORTU
kmdr ppor. Piotr Kmieć
przez
(stopień, imię i nazwisko)
PEŁNOMOCNIK
KOMENDANTA PORTU WOJENNEGO GDYNIA
DS. OCHRONY INFORMACJI NIEJAWNYCH
kpt. Krzysztof Tarnowski
(stopień, imię i nazwisko)
o wydanie przepustki/karty dostępu
(rodzaj przepustki/karty dostępu: stała lub okresowa, osobowa lub/i samochodowa)
Na teren
(rodzaj, marka i numer rejestracyjny pojazdu)
(nazwa jednostki, komórki organizacyjnej lub obiektu/budynku)
Przyczyna uzasadniająca potrzebę wydania przepustki/karty.
Seria i nr dokumentu tożsamości
Załącznik: aktualna, podpisana na odwrocie fotografia o wym. 35x45 mm (w odniesieniu do
przepustek osobowych lub kart dostępu).
(podpis osoby upoważnionej)
Opinia pełnomocnika ochrony
1
Seria i numer legitymacji emeryta wojskowego.