Ablacja prądem o częstotliwości radiowej w leczeniu

kardiolog.pl
Ablacja prądem o częstotliwości radiowej w
leczeniu chirurgicznym migotania
przedsionków
Szerokie stosowanie przez elektrofizjologów prądu o częstotliwości radiowej w leczeniu
antyarytmicznym spowodował wzrost zainteresowania tą techniką także wśród
kardiochirurgów. Trudności techniczne klasycznego zabiegu Cox-Maze III nie pozwoliły na
jego szerokie zastosowanie w leczeniu migotania przedsionków (AF). Stąd też obiecująca z
punktu widzenia kardiochirurgii antyarytmicznej stała się możliwość leczenia AF poprzez
wykonanie linii ablacyjnych, nie za pomocą skalpela, jak to ma miejsce w klasycznej
technice Cox-Maze III, lecz przy pomocy energii o częstotliwości fal radiowych.
Patofizjologia migotania przedsionków a schemat postępowania
Z punktu widzenia leczenia ablacyjnego migotania przedsionków (AF) kluczowe znaczenie ma
zrozumienie patofizjologii tej arytmii. Ma to fundamentalne znaczenie dlatego, gdyż determinuje
sposób postępowania klinicznego. Inne jest postępowanie w przypadku pacjenta z napadowym AF,
inne zaś w przypadku postaci utrwalonej. Zróżnicowane podejście do tych pacjentów jest w pełni
zrozumiałe, jeśli weźmie się pod uwagę koncepcje dotyczące patofizjologii AF opisane przez
Haissaguerre'a i Alessiego [1,2]. Otóż zgodnie z koncepcją tego pierwszego, warunkiem
koniecznym wystąpienia napadu AF jest obecność ognisk ekotopowych, które w 90% przypadków
zlokalizowane są w żyłach płucnych. Ogniska te najprawdopodobniej są efektem wnikania
mięśniówki przedsionków o zachowanych właściwościach elektrofizjologicznych. W takim wypadku,
gdy mamy do czynienia z napadowym AF, należy przeprowadzić elektryczną ablację żył płucnych.
Tak wykonany zabieg spowoduje odizolowanie owych ognisk arytmogennych i przerwanie napadu
arytmii.
Wyżej wymienione postępowanie jest natomiast niewystarczające w przypadku utrwalonego AF.
Odpowiedzi na pytanie dlaczego tak się dzieje dostarcza koncepcja Alessiego. Otóż zgodnie z nią,
utrzymujące się AF skutkuje wystąpieniem zmian funkcjonalnych i morfologicznych w
przedsionkach, które per se przyczyniają się do podtrzymywania tej arytmii bez udziału ognisk
ekotopowych. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest proces postępującego skracania efektywnego
okresu refrakcji w kardiomiocytach przedsionkowych określany mianem remodelingu
elektrycznego. W jego konsekwencji przedsionki nie wymagają już ciągłego wzbudzania AF z
rejonu żył płucnych, gdyż sam mięsień, będący substratem, jest w stanie samodzielnie
podtrzymywać AF. W takim wypadku, konieczne jest, poza izolacją żył płucnych, wykonanie
dodatkowych linii ablacyjnych przerywających pętle reentry.
Ablacja prądem o częstotliwości fal radiowych - mechanizm działania
W metodzie tej źródłem energii jest prąd zmienny o częstotliwości 350-1000 kHz , którego
zastosowanie skutkuje ogrzaniem tkanek [3]. Badania na zwierzętach doświadczalnych wykazały,
że wzrost temperatury tkanek do 70-80°C przez minutę powoduje destrukcję tkanek do głębokości
3-6 mm, co odpowiada pełnej grubości ściany przedsionków. Na rynku dostępne są rożne rodzaje
elektrod do wykonywania ablacji energią o częstotliwości fal radiowych, w tym elektrody sztywne,
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
kardiolog.pl
elastyczne, jednobiegunowe, dwubiegunowe czy elektrody irygowane.
Elektrody dwubiegunowe a jednobiegunowe
W systemie elektrod jednobiegunowych, jedna elektroda przyklejona jest do ciała pacjenta, drugą
zaś posługuje się operator [3]. Po dotknięciu tkanek dochodzi do zamknięcia obwodu
elektrycznego a to skutkuje ich ogrzaniem i uszkodzeniem. Podstawowym mankamentem tych
elektrod jest możliwość spowodowania zwęglenia tkanek i uszkodzenia śródbłonka a to z kolei
może skutkować formowaniem skrzeplin przyściennych i powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi.
Inną wadą ablacji za pomocą elektrod jednobiegunowych jest możliwość uszkodzenia struktur
otaczających. Wśród powikłań wymienia się między innymi uszkodzenie naczyń wieńcowych,
perforację przełyku i zatory powietrzne do ośrodkowego układu nerwowego [3-6]. Należy także
zdawać sobie sprawę z tego, że aby proces ablacji mógł być skuteczny, zniszczeniu winna ulec
cała grubość ściany przedsionka. Elektrody jednobiegunowe nie pozwalają niestety na pewne
wykonanie tej procedury, gdyż nie ma jednoznacznych wykładników wskazujących na
pełnościenne zniszczenie [7].
Części wyżej wymienionych ograniczeń pozbawione są elektrody dwubiegunowe. Pozwalają one
na ablację jednolitą i pełnościenną [3]. Kontrolowany proces ablacji możliwy jest dzięki
automatycznej rejestracji zmian impedancji tkanek podczas zabiegu. Zalety elektrod
dwubiegunowych zdaje się potwierdzać badanie doświadczalne na zwierzętach przeprowadzone
przez Prasad'a i wsp. [8]. Wskazuje ono, że podczas zabiegu z ich użyciem tkanki absorbują
właściwą ilość energii potrzebną do zniszczenia pełnościennego [8]. Ponadto, zastosowanie
elektrod dwubiegunowych, dzięki lepszej kontroli nad skutkami stosowanej energii, wiąże się z
mniejszym ryzykiem uszkodzenia struktur otaczających. Dodatkową korzyścią jest możliwość ich
stosowania podczas zabiegów bez użycia krążenia pozaustrojowego (ablacja nasierdziowa) oraz
małoinwazyjnych [3].
Elektrody irygowane a elektrody nieirygowane
Podczas zabiegu ablacji z użyciem elektrod jednobiegunowych temperatura w miejscu kontaktu z
tkankami może wzrastać nawet do 100C, co może skutkować zwęgleniem tkanek oraz
wystąpieniem wielu powikłań [3]. Częściowym rozwiązaniem tego problemu było wprowadzenie
tzw. elektrod irygowanych. Chłodzenie elektrody za pomocą soli, poprzez wzrost przewodnictwa,
pozwala na dostarczenie większej ilości energii do tkanek. Ponadto, jej zastosowanie chłodzi
powierzchnię tkanek poddawanych zabiegowi ablacji a także zmniejsza impedancję na granicy
elektroda-tkanki, zwiększając tym samym bezpieczeństwo i skuteczność tej procedury [9,10].
Skuteczność ablacji energią o częstotliwości fal radiowych w perspektywie badań
Pomimo różnych wzorów wykonywanych linii ablacyjnych, skuteczność ablacji prądem o
częstotliwości fal radiowych w badaniach waha się na poziomie 70-80% [11-13]. Badania
wskazują, że skuteczność tych zabiegów zależy od zastosowanej techniki, współistniejącej choroby
organicznej i czasu trwania AF [14].
Cechą charakterystyczną w przypadku pacjentów leczonych tą metodą jest spadek odsetka rytmu
zatokowego w okresie wczesnym w stosunku do bezpośredniego wyniku śródoperacyjnego i
obserwacji odległej. Najprawdopodobniej ma to związek z kształtowaniem się blizny ablacyjnej.
Pomimo, że 30-40% pacjentów opuszcza szpital z AF, to nie świadczy to wcale o źle
przeprowadzonej procedurze ablacyjnej czy jej nieskuteczności. U wielu spośród nich (nawet u
ponad połowy) rytm zatokowy powraca w perspektywie kilku miesięcy [13,15]. W związku z
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
kardiolog.pl
powyższym, zasadnym zdaje się być postulat by oceniać skuteczność procedury ablacyjnej
dopiero po upływie 6-12 miesięcy [3]. Co istotne, po skutecznej procedurze ablacyjnej prawidłowa
funkcja transportowa przedsionków powraca u 80%-100% pacjentów [16]
Podsumowanie
Intensywny rozwój technologii medycznych, jak również coraz większa wiedza na temat
patofizjologii AF, zaowocowały pojawieniem się nowych sposobów kardiochirurgicznego leczenia
tej arytmii. Tym samym, chirurgiczne leczenie AF z techniki korytarzowania (ang. corridor
procedure), poprzez labiryntowanie sposobem Cox-Maze III, ewoluowało w kierunku metod
technicznie prostszych, mniej inwazyjnych i bezpieczniejszych. Jedną z takich technik jest właśnie
zabieg ablacji z użyciem energii o częstotliwości fal radiowych. Z całą pewnością przyszłość
pokaże, czy metoda ta okaże się na tyle skuteczna, by jej stosowanie na szeroką skalę u
pacjentów z AF było w pełni uzasadnione.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3