1 Zał nr 1 do SIWZ - Formularz_Oferty_mk

WZP/WO/U-332-55/14
Załącznik nr 1 do SIWZ
……………………………, dnia ……………… r.
Pieczęć Wykonawcy(ów)
FORMULARZ OFERTY
Mazowiecka Jednostka
Wdrażania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74
03–301 Warszawa
Ja (My),
Imiona i nazwiska osób reprezentujących Wykonawcę
działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy
Pełna nazwa
REGON
NIP
Adres
Dane
kontaktowe
Tel:
Fax:
Email:
odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie
przetargu nieograniczonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami), którego
przedmiotem jest „Wynajem sześciu samochodów osobowych dla Mazowieckiej Jednostki
Wdrażania Programów Unijnych”, oświadczamy:
Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
Strona 1 z 3
WZP/WO/U-332-55/14
Załącznik nr 1 do SIWZ
1. Oferujemy spełnienie przedmiotu zamówienia, zgodnie z warunkami i postanowieniami zawartymi
w specyfikacji istotnych warunków za całkowitą cenę brutto, będącą sumą wartości brutto z Tabeli 1,
Tabeli 2, Tabeli 3, Tabeli 4, Tabeli 5:
w kwocie ………………………………………………. …………………….. ……………..PLN;
(słownie: …………………… …………………………………………………………………….);
Stawka (stawki) podatku VAT: …………….………. %
w tym:
Tabela 1
Lp.
Przedmiot zamówienia
1
2
Wynajem pojazdów osobowych,
zgodnie z warunkami określonymi
w Załączniku nr 2 i 3 do SIWZ
(w tym. roczny limit przejazdów –
co najmniej 25.000 km dla
każdego pojazdu)
1
Liczba
pojazdów
(szt.)
Miesięczny koszt brutto
wynajmu 1 pojazdu
(PLN)
3
4
Całkowity koszt brutto
wynajmu 6 pojazdów
przez okres maksymalnie
12 miesięcy
(kol. 5 = kol. 3 × kol. 4 ×
12 [miesięcy])
(PLN)
5
6
Tabela 2
Lp.
Przedmiot zamówienia
1
2
Opłata dodatkowa za przejechanie
każdego kilometra ponad ustalony
w umowie limit 25.000 km dla
każdego pojazdu
1
Maksymalna liczba
kilometrów ponad
roczny limit w trakcie
trwania umowy, przy
stawce za
1 km
(dla 6 pojazdów)
(km)
3
Cena brutto za
przejechanie 1
kilometra
(PLN)
Całkowity koszt brutto
przejechania
maksymalnie 12 000 km
ponad roczny limit (dla 6
pojazdów)
(kol. 5 = kol. 3 × kol. 4)
(PLN)
4
5
12 000
Tabela 3
Lp.
1
1
Przedmiot zamówienia
2
Benzyna bezołowiowa 95
Maksymalna ilość
paliwa
(dla 6 pojazdów)
(litr)
Średnia cena
jednostkowa brutto
za 1 litr paliwa
(PLN)
3
14 148 l
4
Całkowity koszt brutto
12 576 litrów paliwa (dla
6 pojazdów)
(kol. 5 = kol. 3 × kol. 4)
(PLN)
5
Tabela 4
Lp.
Przedmiot zamówienia
1
2
Usługa mycia pojazdów (dotyczy 6
pojazdów)
1
Maksymalna liczba
myć w okresie
realizacji umowy
(dla 6 pojazdów)
3
Cena za 1 mycie
pojazdu
(PLN)
4
288
Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
Strona 2 z 4
Całkowity koszt 288 myć
(dla 6 pojazdów)
(kol. 5 = kol. 3 × kol. 4)
(PLN)
5
WZP/WO/U-332-55/14
Załącznik nr 1 do SIWZ
Tabela 5
Lp.
Przedmiot zamówienia
1
2
Usługa
sprzątania
wnętrz
pojazdów (dotyczy 6 pojazdów)
1
Maksymalna liczba
myć w okresie
realizacji umowy
(dla 6 pojazdów)
Cena za 1 sprzątanie
wnętrza pojazdu
(PLN)
3
4
Całkowity koszt 24
sprzątania wnętrz
pojazdów (dla 6
pojazdów)
(kol. 5 = kol. 3 × kol. 4)
(PLN)
5
24
2. Oferujemy pojazdy (marka; nazwa; rodzaj; rocznik):
1) ……………………………………………………………………………………;
2) ……………………………………………………………………………………;
3) ……………………………………………………………………………………;
4) ……………………………………………………………………………………;
5) ……………………………………………………………………………………;
6) ……………………………………………………………………………………;
3. Zobowiązujemy się do realizowania przedmiotu zamówienia od dnia zawarcia umowy do dnia
31.12.2015 r.
4. Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia
i realizacji przyszłego świadczenia umownego.
5. Oświadczamy, że posiadamy uprawnienia do prowadzenia działalności objętej przedmiotem
zamówienia.
6. Zapoznaliśmy się z warunkami umowy i nie wnosimy w stosunku do nich żadnych uwag,
a w przypadku wyboru naszej oferty podpiszemy umowę na warunkach nie mniej korzystnych dla
zamawiającego w terminie zaproponowanym przez Zamawiającego.
7. Zostaliśmy poinformowani, że możemy zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych,
przed upływem terminu składania ofert wydzielić z oferty informacje stanowiące tajemnicę
przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzec
w odniesieniu do tych informacji, aby nie były one udostępnione innym uczestnikom postępowania.
8. Przewidujemy powierzenie / Nie przewidujemy powierzenia* (* niewłaściwe skreślić) wykonania
następującej części zamówienia podwykonawcom (wskazać zakres):
−
……………………………………………………………………………………………………
−
……………………………………………………………………………………………………
−
……………………………………………………………………………………………………
9. Na komplet załączników do oferty przedkładamy poniższe dokumenty (należy wpisać nazwę
i oznaczenie załączanego dokumentu):
Lp.
Nazwa dokumentu
Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
Strona 3 z 4
Załącznik nr
WZP/WO/U-332-55/14
Lp.
Załącznik nr 1 do SIWZ
Nazwa dokumentu
Załącznik nr
__________________________
Podpis Wykonawcy
lub upoważnionego Przedstawiciela
Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
Strona 4 z 4