Page 1 ......................................... ………………………………….. imię i

.........................................
…………………………………..
imię i nazwisko/nazwa podmiotu
(miejscowość, data)
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Zarząd Dróg Powiatowych w Sandomierzu
Samborzec 199
27-650 Samborzec
WNIOSEK
Wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację*, przebudowę* zjazdu indywidualnego*,
publicznego*
z
drogi
powiatowej
Nr………………………
(nazwa
drogi)
......................................................................................................., działka nr ………………….
w miejscowości .......................................................................... do nieruchomości*, pól
uprawnych* tj. działki o numerze ewidencyjnym …………………….
Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele .........................................................................
Po wybudowaniu*,
przebudowie*
zjazdu sposób wykorzystywania nieruchomości nie
ulegnie zmianie*, ulegnie zmianie polegającej na (określenie planowanej inwestycji)
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Wykonawcą robót budowlanych będzie: …………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………
Załączniki:
- aktualna mapa w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesioną lokalizacją planowanego zjazdu, z
zagospodarowaniem sąsiednich działek,
- dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (np. kopia aktu notarialnego),
- kopia udzielonego pełnomocnictwa wraz z opłatą (17 zł, na konto Urzędu Gminy w
Samborcu)-jeśli pełnomocnik występuje
- opłata skarbowa (zjazdy publiczne prowadzące co najmniej do jednego obiektu w którym
prowadzona jest działalność gospodarcza podlegają opłacie skarbowej w kwocie 82 zł (wpłata
na konto Urzędu Miasta w Sandomierzu, którą należy opłacić przed złożeniem wniosku)
Zarząd Dróg Powiatowych w Sandomierzu może wezwać wnioskodawcę do dostarczenia
dodatkowych dokumentów wynikających z indywidualnego charakteru sprawy.
...........................................................
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
Opłatę skarbową w wysokości 82,00 zł można wpłacić w kasie Urzędu Miejskiego w
Sandomierzu .