z naniesioną lokalizacją zjazdu

.....................................
miejscowość
.......................................
data
............................................................
Imię i Nazwisko
..............................................................
adres
Wójt Gminy Raciechowice
32-415 Raciechowice 277
Zwracam się z wnioskiem o wydanie warunków technicznych wykonania zjazdu
z drogi gminnej nr .......................... na działkę nr ................................... w miejscowości
............................................................. .
.................................................
podpis
Do niniejszego wniosku załączam:
1) kopię mapy dla danego terenu w skali ……………. z naniesioną lokalizacją zjazdu,