Wniosek o wydanie pozwolenia na prowadzenie działań przy

Warszawa, dnia ..................................................
Urząd Miasta Stołecznego Warszawy
Biuro Stołecznego Konserwatora Zabytków
ul. Nowy Świat 18/20, 00-373 Warszawa
Wniosek
Działając na zlecenie inwestora , pana /pani ...........................................................................................................
zamieszkałego
w
.............................................................
przy
ul.
....................................................................
Zarząd Cmentarza ………………………............................... zwraca się o wydanie pozwolenia na prowadzenie prac
konserwatorskich, restauratorskich, robót budowlanych, badań konserwatorskich, architektonicznych, innych działań
(właściwe podkreślić)
przy nagrobku .................................................................................................kwatera ............., rząd ........, miejsce ...............
Zakres prac i określenie sposobu ich prowadzenia:
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
w przewidywanym terminie od ...................................................... do .....................................................................
Oświadczam, że przy wyborze osoby:
 kierującej robotami budowlanymi*;
 prowadzącej nadzór inwestorski*;
 prowadzącej prace konserwatorskie, prace restauratorskie, badania konserwatorskie albo badania architektoniczne*;
będzie stosowane kryterium posiadania kwalifikacji o których mowa odpowiednio w § 22, 23, 24 albo § 25
Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 27 lipca 2011 r. (Dz. U. 165 poz. 987 ze zm.) (dot. też
parków, ogrodów i innych form zaprojektowanej zieleni)
* (właściwe zaznaczyć)
Do wniosku załączam:
1. Program prac konserwatorskich, program prac restauratorskich, program robót budowlanych, program badań
2.
3.
4.
konserwatorskich, program innych działań (właściwe podkreślić) (§ 3 ust. 1 pkt. 2 rozporządzenia Ministra Kultury
i Dziedzictwa Narodowego z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, restauratorskich, robót
budowlanych, badań konserwatorskich i architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków
oraz badań archeologicznych (Dz.U. z 2011 r. Nr 165, poz. 987.)
Dokumenty potwierdzające posiadanie przez osobę wykonującą prace lub badania albo kierującą robotami budowlanymi
odpowiednich kwalifikacji (§ 3 ust. 3 pkt 2; § 4ust. 2 pkt 2; rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z
dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, restauratorskich, robót budowlanych, badań
konserwatorskich i architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków oraz badań
archeologicznych (Dz.U. z 2011 r. Nr 165, poz. 987.) Osoby posiadające zaświadczenia o kwalifikacjach zawodowych,
wydane na podstawie uprzednio obowiązujących przepisów, załączają kopie takiego zaświadczenia;
Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 82,- PLN (tylko w przypadku obowiązku wniesienia takiej opłaty)
na konto: Urząd m. st. Warszawy Dzielnica Śródmieście 60 1030 1508 0000 0005 5001 0038
Inne (wymienić jakie, np. inwentaryzacja, dokumentacja naukowa, ekspertyza techniczna, zdjęcia, rysunki, archiwalia, itp.)
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy) ……………………………………….
Verte!
Wykaz prac przy zabytkach, wpisanych do rejestru zabytków, wymagających wydania pozwolenia Stołecznego
Konserwatora Zabytków:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych
Wykonywanie robót budowlanych w otoczeniu zabytku
Prowadzenie badań konserwatorskich
Przemieszczanie zabytku ruchomego
Zmiana przeznaczenia zabytku lub sposobu korzystania z niego
Umieszczanie na zabytku urządzeń technicznych, tablic, reklam oraz napisów (nie dotyczy znaków informujących
o tym, że zabytek podlega ochronie, umieszczanych przez Prezydenta m. st. Warszawy)
7. Podejmowanie innych działań, które mogłyby prowadzić do naruszenia substancji lub zmiany wyglądu zabytku.
(art. 36 ust. 1 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. nr 162, poz.1568 ze zm.)
Definicje:
1. Prace konserwatorskie – działania mające na celu zabezpieczenie i utrwalenie substancji zabytku, zahamowanie
procesów jego destrukcji oraz dokumentowanie tych działań.
2. Prace restauratorskie - działania mające na celu wyeksponowanie wartości artystycznych i estetycznych zabytku,
w tym, jeżeli istnieje taka potrzeba, uzupełnienie lub odtworzenie jego części, oraz dokumentowanie tych działań.
3. Roboty budowlane – roboty budowlane w rozumieniu przepisów Prawa budowlanego, tj. budowa, przebudowa,
montaż, remont (odtworzenie stanu pierwotnego, bez bieżącej konserwacji) lub rozbiórka, podejmowane przy
zabytku lub w jego otoczeniu.
4. Badania konserwatorskie - działania mające na celu rozpoznanie historii i funkcji zabytku, ustalenie użytych do
jego wykonania materiałów i zastosowanych technologii, określenie stanu zachowania tego zabytku oraz
opracowanie diagnozy, projektu i programu prac konserwatorskich, a jeżeli istnieje taka potrzeba, również
programu prac restauratorskich.
5. badania architektoniczne - działania ingerujące w substancję zabytku, mające na celu rozpoznanie
i udokumentowanie pierwotnej formy obiektu budowlanego oraz ustalenie zakresu jego kolejnych przekształceń.
(art. 3 ust. 6-10 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. nr 162, poz.1568 ze zm.)
Kwalifikacje wykonawców prac konserwatorskich, restauratorskich, badań i kierujących robotami budowlanymi,
określone w rozporządzeniu Ministra Kultury z dnia 9 czerwca 2004 r. w sprawie prowadzenia prac
konserwatorskich, restauratorskich, robót budowlanych, badań konserwatorskich i architektonicznych, a także
innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków oraz badań archeologicznych i poszukiwań ukrytych
lub porzuconych zabytków ruchomych (Dz. U. Nr 150. poz. 1579 ze zm.):
1. Prace konserwatorskie, prace restauratorskie lub badania konserwatorskie mogą prowadzić osoby, które
posiadają tytuł zawodowy magistra uzyskany po ukończeniu wyższych studiów na kierunku konserwacja
i restauracja dzieł sztuki lub wyższych studiów w specjalności w zakresie konserwacji zabytków oraz odbyły po
ukończeniu tych studiów co najmniej 12-miesięczną praktykę zawodową w zakresie konserwacji i badania
zabytków.
2. W dziedzinach nieobjętych programem wyższych studiów, o których mowa w ust. 1, prace konserwatorskie,
prace restauratorskie i badania konserwatorskie mogą prowadzić osoby, które posiadają przynajmniej średnie
wykształcenie w danej dziedzinie oraz odbyły co najmniej 5-letnią praktykę zawodową w zakresie konserwacji
i badania zabytków.
3. Robotami budowlanymi przy zabytkach nieruchomych mogą kierować osoby, które posiadają odpowiednie
uprawnienia budowlane określone przepisami Prawa budowlanego oraz odbyły, co najmniej 2-letnią praktykę
zawodową na budowie przy zabytkach nieruchomych.
Osoby, które uzyskały zaświadczenie o kwalifikacjach na podstawie § 19 rozporządzenia Ministra Kultury i Sztuki z dnia
24 sierpnia 1964 r. w sprawie zezwoleń na prowadzenie prac konserwatorskich przy zabytkach i archeologicznych prac
wykopaliskowych (Dz. U. Nr 31, poz. 197) oraz § 17-19 rozporządzenia Ministra Kultury i Sztuki z dnia 11 stycznia
1994 r. o zasadach i trybie udzielania zezwoleń na prowadzenie prac konserwatorskich przy zabytkach oraz prac
archeologicznych i wykopaliskowych, warunkach ich prowadzenia i kwalifikacjach osób, które mają prawo prowadzenia
tej działalności (Dz. U. Nr 16, poz. 55), zachowują uprawnienia wskazane w tych zaświadczeniach w dotychczasowym
zakresie w odniesieniu do prac konserwatorskich i robót budowlanych w rozumieniu rozporządzenia Ministra Kultury i
Dziedzictwa Narodowego z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, restauratorskich, robót
budowlanych, badań konserwatorskich i architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków
oraz badań archeologicznych (Dz.U. z 2011 r. Nr 165, poz. 987.)