Formularz zgłoszeniowy – XVII Forum Inspiracji Jungowskich "Małe i

Formularz zgłoszeniowy
Xvii Forum Inspiracji Jungowskich
Małe i wielkie inicjacje
3 marca 2012 (sobota)
Warszawa
Imię i nazwisko
Adres
Kod
Miejscowość
NIP
Dane do wystawienia faktury: ¨ jak wyżej
¨
inne (proszę podać):
Podstawa ewentualnej zniżki:
¨ uczestnik XVI Forum (2011)
¨ prenumerator ALBO albo 2011
¨ emeryt/rencista
¨ student/uczeń (nazwa uczelni/szkoły oraz wydziału):
Telefon
Email
Zgłoszenie prosimy przesłać mailem, pocztą lub faxem na adres Redakcji.
Uwaga: zgłoszenia można również dokonać za pomocą strony forum.eneteia.pl
Upoważniam Wydawnictwo ENETEIA do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu.
Data
Miejscowość
Kontakt:
Redakcja ALBO albo. Problemy psychologii i kultury
ul. Zwierzyniecka 8A/21, 00-719 Warszawa
tel. 22 840 84 60, kom. 608 444 949, fax 22 840 84 61
e-mail: [email protected], www.eneteia.pl
Aktualne informacje: forum.eneteia.pl
Podpis