docFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nazwisko i Imię
download 
Reklamacja Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nazwisko i Imię
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DATA.................................. Nazwisko i Imię……………………………………………………………............................................................ Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………….................. Adres do korespondencji………………………………………………………………………………………….............. Telefon kontaktowy……………………………………………………………….................................................. E-mail………………………………………………………………………………………................................................ Rok ukooczenia studiów, tytuł uzyskany, nazwa ukooczonej Uczelni………………………............... …………………………………………………………………………………………....................................................... .................................................................................................................................................... Obecne miejsce pracy………………………………………………………………............................................... Zdobyte doświadczenia………………………………………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………………………............................................. ……………………………………………………………………………………………………….......................................... ……………………………………………………………………………………………………............................................. □ Zobowiązuję się wnieśd I ratę opłaty za Studium (po ewentualnym zakwalifikowaniu) w wysokości 6000 zł do dnia 10 stycznia 2013r. Rata II w wysokości 6000 zł powinna byd wpłacona do dnia 15 grudnia 2013 roku. Sekretarz Studiów: mgr Katarzyna Limanówka- Doktor, e-mail: [email protected] Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 lipca 1997r [Dz.U. Nr133, poz.883 z późniejszymi zmianami] wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych na karcie zgłoszenia w celach związanych ze Studiami. Upoważniam Instytut Historii Architektury i Konserwacji Zabytków Politechniki Krakowskiej do wystawienia faktury VAT bez podpisu odbiorcy. Dane do wystawienia faktury: (Faktura zostanie wystawiona na osobę lub instytucję dokonującą wpłaty) Nazwa płatnika Adres płatnika NIP płatnika ____________________1 Data, podpis Warunkiem uczestnictwa w Studiów jest przesłanie zgłoszenia na adres mailowy: [email protected] lub ewentualnie złożenie osobiste w Sekretariacie IHAiKZ przy ul. Kanoniczej 1 w Krakowie. 1 W przypadku składania Formularza „on Line” podpis niekonieczny
