kwestionariusz JEREMIE II 27_11_2012

Kwestionariusz osobisty
wnioskodawcy / poręczyciela*
UWAGA: Dokonanie zmian poprzez usunięcie elementów w układzie graficznym niniejszego dokumentu będzie skutkować odrzuceniem wniosku.
1.
Nazwisko i imię / Nazwa: ....................................................................................................
........................................................................................................................................
2.
Adres zamieszkania / korespondencji: ..................................................................................
3.
Adres zameldowania: ..........................................................................................................
4.
Telefon stacjonarny / komórkowy / faks: ..............................................................................
5.
Numer i seria dowodu osobistego:
6.
PESEL:
7.
NIP:
8.
REGON1:
9.
Data i miejsce urodzenia: ....... - ..........-.......................
................................................
(dd-mm-rrrr)
10. Wykształcenie: ...................................................
(miejsce)
Stan cywilny: ………………………….
11. Obecne zatrudnienie (lub miejsce rejestracji jako bezrobotny – właściwy RUP):
.......................................................................................................................................................
12. Informacja o poprzednich miejscach pracy (dot. Wnioskodawcy):
Nazwa:
Stanowisko:
a)............................................................................................... - .................................................
b)............................................................................................... - .................................................
13. Kwalifikacje i umiejętności w rozwoju przedsiębiorstwa (dot. Wnioskodawcy):
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
14. Informacje o posiadanych rachunkach bankowych:
Nazwa banku
Numer rachunku
Rodzaj rachunku
a)....................................................................................................................................................
b)....................................................................................................................................................
15. Czy został/a Pan/Pani prawomocnie skazany/a za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa,
przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi
gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem
działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych?
ZOSTAŁE(A)M SKAZANY(A) / NIE ZOSTAŁE(A)M SKAZANY(A)*
............................................................
(czytelny podpis)
Jeśli TAK, proszę podać bliższe okoliczności:
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
16. Liczba osób w gospodarstwie domowym: .........
17. Sytuacja materialna na dzień: .......-...........-.....................
(dd-mm-rrrr)
a) Nieruchomość / mieszkanie położone w ………………………………………………………………………………………………………………
przy ul…………………………………… o powierzchni gruntu …………………………m2, powierzchni zabudowy ………………m2, dla
której Sąd Rejonowy w ……………………… prowadzi księgę wieczystą KW nr…………………, o wartości rynkowej
………………… .
b) Samochód marki …………………………………………., rok produkcji ………………… numer rejestracyjny
………………………………., o wartości rynkowej …………………. .
c) Inne (wymienić poszczególne składniki majątku i podać ich szacunkową wartość rynkową):
- ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
18. Dochód miesięczny netto gospodarstwa domowego:
w tym:
a) wynagrodzenie
b) inne dochody (proszę wyszczególnić):
.........................................................
.........................................................
.............................. zł
.............................. zł
.............................. zł
.............................. zł
19. Czy ma Pan/Pani zobowiązania? TAK / NIE*.
Jeśli tak. proszę podać jakie i wysokość miesięcznego obciążenia? (pożyczki, kredyty, alimenty, długi, itp.):
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
* - niepotrzebne skreślić
Ja, niżej podpisana(y) upoważniam Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o.,
z siedzibą 61-823 Poznań, ul. Piekary 19 do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby, zarówno przed, jak i po
wejściu ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych z dnia 14 lutego 2003r. (Dz.U. Nr 50, Poz. 424 z
późn. zm.).
Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust.2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424 z późn. zm.), niniejszym upoważniam, Wielkopolską Agencją Rozwoju
Przedsiębiorczości Spółka z o.o. z siedzibą 61-823 Poznań ul. Piekary 19 do wystąpienia i uzyskania
z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta
4 („InfoMonitor”) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową,
uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich.
Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek
Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych
instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub
instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku
danych o takim zadłużeniu.
Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 (tj. Dz.U. 2002, Nr 72,
poz. 665 z późn. zm.), art. 47 ust.2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych
(Dz. U. Nr 50, poz. 424 z późn. zm.), niniejszym upoważniam Wielkopolską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości
Spółka z o.o. z siedzibą 61-823 Poznań ul. Piekary 19 do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura
Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta („InfoMonitor”) informacji
gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez
InfoMonitor od Związku Banków Polskich.
Jednocześnie upoważniam Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia
InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tej instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową,
dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów,
przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu.
...........…………, …...-……-...............
(miejsce)
(dd-mm-rrrr)
…………..………………………………..
(czytelny podpis)
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą.
Wyciąg z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny
„Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej
prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji
dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy,
dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub
podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub
zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny
dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania
wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego
podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego
wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania
z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł
wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub
zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.”
...........…………, …...-……-...............
(miejsce)
(dd-mm-rrrr)
…………..………………………………..
(czytelny podpis)
Oświadczenie:
Ja, niżej podpisany oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich/naszych danych osobowych oraz danych
objętych tajemnicą bankową przez administratora: Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości
Spółkę z o.o. oraz Bank Gospodarstwa Krajowego (Menedżera Funduszu Powierniczego), Urząd
Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego (Instytucję Zarządzającą), a także Polską Agencję
Rozwoju Przedsiębiorczości lub inne wskazane przez powyższe podmioty osoby w celu budowania
baz danych, wykonywania oraz zamawiania przez powyższe podmioty analiz w zakresie spójności
RPO, realizacji polityk, w tym polityk horyzontalnych, oceny skutków RPO, a także oddziaływań
makroekonomicznych, monitoringu realizacji umowy pożyczki oraz na przeprowadzanie wizyt
w przedsiębiorstwie i badań ankietowych, w związku z korzystaniem z usług świadczonych przez
powyższe podmioty, a także w celach promocyjnych i marketingowych w rozumieniu Ustawy z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz-883 z późn. zmianami).
2. Zgoda wyrażona w niniejszym oświadczeniu obejmuje również przetwarzanie moich danych
w przyszłości pod warunkiem, że cel przetworzenia nie zostanie zmieniony.
3. Zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych, celach, w jakich dane
te są przetwarzane, prawie wglądu do nich oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności podania
danych.
...........…………, …...-……-...............
(miejsce)
(dd-mm-rrrr)
…………..………………………………..
(czytelny podpis)