Rekonstrukcja defektów kości czaszki

kardiolog.pl
Rekonstrukcja defektów kości czaszki
Ubytki kości czaszki, szczególnie o dużej powierzchni, są istotnym problemem neurochirurgicznym.
Dotyczy to przede wszystkim chorych po poważnych urazach głowy i/lub po zabiegach
neuroonkologicznych. Rekonstrukcja kości czaszki niestety nie polega jedynie na uzupełnieniu
ubytku kostnego, często konieczne jest również odtwarzanie ubytków skóry (powłok) głowy. Takie
skomplikowane przypadki wymagają udziału w leczeniu nawet kilku specjalistów.
Zawsze konieczna jest szczegółowa analiza przypadku i dokładne zaplanowanie zabiegu
chirurgicznego. Poza badaniem przedmiotowym, wskazane jest wykonanie badań neurobrazowych
- tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego. Pozwala to na ocenę nie tylko kształtu i
rozległości ubytku, ale także stanu sąsiednich struktur, przede wszystkim mózgu. Dzięki temu
można uniknąć przykrych niespodzianek, związanych z późnymi powikłaniami, takim jak np. ropień
mózgu, wodogłowie, przewlekły krwiak przymózgowy. Informacje na ten temat pozwalają na wybór
odpowiedniej taktyki postępowania.
Większość defektów kości czaszki jest nabyta, głównie w wyniku urazów głowy. Dotyczy to przede
wszystkim osób młodych i dzieci. Są to głównie wgłobienia fragmentów kostnych do wnętrza
czaszki i urazy penetrujące (drążące). Inne przyczyny to zabiegi onkologiczne, zabiegi usuwania
fragmentów kości czaszki w przebiegu infekcji, kraniotomie odbarczające.
Nowotwory naciekające kości czaszki mogą być zarówno złośliwe jak i łagodne. Wśród zmian
łagodnych należy wymienić występujące u dzieci ziarniniaki kwasochłonne, kostniaki, dysplazję
włóknistą i młodzieńczy naczyniakowłókniak (angiofibroma) nosogardzieli. Guzy złośliwe to przede
wszystkim raki, wychodzące najczęściej z zatok obocznych nosa, mięsaki i oponiaki, rzadziej guzy
przerzutowe. Poza tym oczywiście istnieje wiele różnych typów wrodzonych defektów kości
czaszki, które wymagają korekcji chirurgicznej.
Rekonstrukcje kości czaszki należą do najstarszych zabiegów chirurgicznych jakie
przeprowadzono. Istnieją dowody, że były wykonywane już w czasach prehistorycznych. W trakcie
badań nad kulturą Inków, dotyczących okresu około 3000 lat przed naszą erą, znaleziono ślady
uzupełniania ubytków kostnych płytkami wykonanymi ze złota. Od tamtych czasów wprowadzono
nowe materiały, nowe techniki i narzędzia chirurgiczne, ale sama idea zabiegów rekonstrukcyjnych
przez wieki pozostała bez zmian.
Kluczową publikacją dotyczącą plastyki czaszki była praca Granta i Norcrossa z 1939. Autorzy
zaprezentowali 1300 przypadków i przedstawili wskazania do plastyki ubytków kości czaszki. Ich
wskazówki pozostały aktualne do dzisiaj.
Ubytki kostne rzadko uzupełnia się w fazie ostrej, ze względu na zwiększone ryzyko infekcji i
zazwyczaj obecny w tym okresie obrzęk mózgu.
Jednym z fundamentów udanego zabiegu plastycznego kości czaszki jest odpowiedni wybór
materiałów do rekonstrukcji. Celem jest odtworzenie nie tylko kształtu, ale również sztywnej
konstrukcji kości czaszki, odpowiednie umocowanie implantu z zachowaniem unaczynienia
sąsiadujących tkanek. Wciąż najchętniej do uzupełniania ubytków kostnych używane są materiały
sztuczne, chociaż obecność ciała obcego, pozbawionego unaczynienia zwiększa ryzyko powikłań
głównie infekcyjnych. Dlatego najbardziej polecanym materiałem jest własna kość pacjenta.
Własną kość można pozyskać podczas kraniotomii, lub z kości czaszki w miejscach odległych od
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
kardiolog.pl
operacji (rzadziej stosowana metoda), źródłem elementów kostnych są również żebra.
Niepowodzenia w zabiegach rekonstrukcyjnych są łatwe do zauważenia, ze względu na zły efekt
kosmetyczny. Do najczęstszych i najpoważniejszych powikłań należy infekcja. Ryzyko infekcji
można zmniejszyć poprzez dokładne odtworzenie wszystkich warstw powłok, używanie dobrze
ukrwionych tkanek do pokrywania miejsca ubytku np. płaty uszypułowane, dokładne zamykanie
wszelkich miejsc kontaktu miejsca operowanego z zatokami obocznymi nosa, dobre umocowanie
płata, szczegółową analizę wcześniejszych infekcji. Ryzyko ponownej infekcji u pacjenta z tym
powikłaniem jest według literatury około 8 razy większe. Po upływie około roku od momentu
wyleczenia zakażenia ryzyko staje się porównywalne do niepowikłanych zabiegów. Warto wykonać
przed reoperacją badanie TK głowy z trójwymiarową rekonstrukcją kości czaszki w celu zbadania
ciągłości ścian zatok. Ważna jest również ocena skóry w okolicy ubytku, pod kątem możliwości
późniejszego zbliżenia rany, w przypadku przewidywania trudności należy zaplanować takie
otwarcie skórne, które umożliwi nam przemieszczenie płata, jego mobilizację lub przeszczep.
W zabezpieczeniu zatok powinno się stosować techniki wielowarstwowego zamykania ich światła
najlepiej ukrwioną (uszypułowaną) tkanką, wcześniej zatokę należy oczyścić ze śluzówki i wypełnić
materiałem kostnym. Brzegi kostne ubytku powinno się odświeżyć usuwając kość do momentu jak
pojawi się krwawienie ze śródkościa.
W celu uzupełnienia ubytku kostnego materiałem własnym można wykorzystać płat kostny pobrany
w trakcie zabiegu. Powstaje jedynie problem przechowywania płata kostnego. Stosuje się rozmaite
metody m.in. przechowywanie płata kostnego w powłokach brzusznych, sterylizację gazową płata
kostnego, przechowywanie w niskich temperaturach po wcześniejszym odpowiednim opracowaniu
płata kostnego.
Poza tym można pozyskać fragmenty kości z innych obszarów na czaszce- pobierana jest blaszka
zewnętrzna, można także wykorzystać fragment żebra lub materiał kostny pobrany z kości
miednicy. Te ostatnie materiały niestety mają kilkakrotnie wyższą skłonność do wczesnej resorpcji.
Można próbować temu zapobiegać, na przykład pozostawiając na powierzchni pobranego żebra
okostną.
W przypadku materiałów sztucznych dawniej stosowany Tantal został wyparty przez inne
materiały. Wśród materiałów z metali wciąż stosowane są płytki, siatki tytanowe, które są lekkie,
wykazują odpowiednią odporność, nie utrudniają diagnostyki i są stosunkowo niedrogie. Innym
materiałem często wykorzystywanym w plastyce czaszki są masy plastyczne (Cranioplast(TM)),
które umożliwiają ręczne formowanie kształtu implantu dzięki temu można uzyskać bardzo dobry
efekt kosmetyczny, który można poprawiać po uformowaniu płata poprzez frezowanie wiertarką
wysokoobrotową. Często stosowanym materiałem sztucznym są płytki wykonane ze sprasowanego
włókna (Codubix), które mają już wcześniej uformowaną krzywiznę, a kształt dopasowuje się
docinając odpowiednio płytkę.
Jednym z najnowocześniejszych materiałów jest hydroksyapatyt, które występuje w formie pasty,
umożliwiającej trójwymiarowe formowanie kształtu implantu. Hydroksyapatyt po implantacji
stopniowo jest zastępowany przez własną kość pacjenta, ulegając bioresorpcji. Niestety ta ostatnia
właściwość tego materiału nie do końca sprawdza się w praktyce, chociaż jest to obecnie jeden z
najlepszych dostępnych materiałów.
Na zakończenie należy wspomnieć o dostępnych już na rynku nowoczesnych technologiach
wytwarzania implantów do plastyki ubytków kostnych. Wprowadzenie trójwymiarowych technik
obrazowania umożliwia stworzenie modelu 3D ubytku kostnego oraz zaprojektowanie idealnie
dopasowanego kształtu implantu do danego ubytku, dzięki komputerowemu projektowaniu jego
formy w technologii CAD/CAM - Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacture. Po
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
kardiolog.pl
wyprodukowaniu modelu wytwarza się protezę kości o idealnie dobranym kształcie i wymiarach.
Taka technologia umożliwia uzyskanie najlepszego efektu kosmetycznego, niestety za wciąż
jeszcze wysoką cenę- koszt wyprodukowania takiej protezy to około 10 000 Euro.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3