karta-kons.. - cami

KARTA KONSULTACYJNA DLA PACJENTA
Imię i nazwisko…………………………………… .Data urodzenia:…………………………..
Telefon:…………………
E-mail:……………………………………
Adres do korespondencji:…………………………………………………………………………..
1.- Fototyp skóry: 1
2
3
4
5
2.- Przeciwwskazania:
- ciąża
- okres karmienia
- problemy zdrowotne: nowotwory, cukrzyca, epilepsja, choroby serca lub krążenia,
zaburzenie krzepnięcia krwi, problemy ze wzrokiem, nadmierne owłosienie lub łysienie,
- okres karmienia piersią,
- skłonność do bliznowacenia,
- stosowanie leków: p/trądzikowych, antybiotyków, środków przeciwbólowych,
antydepresantów,
- stosowanie leków światłouczulających (tetracykliny, sulfonamidy, retinoidy),
- przyjmowanie ziół (dziurawiec, szałwia, nagietek),
- peelingi mechaniczne lub chemiczne,
- stosowanie antykoncepcji hormonalnej lub innych środków pobudzających wzrost
włosów,
- problemy hormonalne: menstuacyjne, nadczynność/niedoczynność tarczycy,
- świeżo opalona skóra.
3. Pielęgnacja po zabiegu:
- miesiąc przed- i po zabiegu zależy chronić skórę przed słońcem,
- stosować kremy z wysokimi filtrami (+50),
- przez kilka dni po zabiegu należy używać mydła, spirytusu, toników na bazie alkoholu,
- 2-3 razy dziennie należy nakładać preparaty intensywnie natłuszczające skórę,
- między zabiegami nie korzystamy z zabiegów złuszczających, tj. mikrodermabrazja,
Peeling kawitacyjny, ziarnisty (2 tyg. Przerwy); zabiegi z użyciem kwasów wymagają od
1 do 3 m-cy przerwy przed zabiegiem.
- przez kilka dni nie należy korzystać z sauny, basenu, fitness,
- po zbyt intensywnym zabiegu (mocne zaróżowienie skóry) należy schładzać skórę
zimnymi okładami aż do momentu wyciszenia oraz nakładać preparat nawilżający, np.
Bepanthen.
4.- Zgoda na prowadzenie zabiegu:
- zgadzam się na przeprowadzenie zabiegu laserem diodowym
- zostałam/em poinformowana/y o przeciwwskazaniach i pielęgnacji pozabiegowej.
- jednocześnie oświadczam, że nie posiadam przeciwwskazań, zrozumiałam/em
i akceptuję wskazania pozabiegowe.
- udzielono mi odpowiedzi na zadane pytania.
- zobowiązuję się stosować do zaleceń i wyznaczonych terminów kontroli związanych
z procesem kuracji.
- rozumiem, iż efekty widoczne będą jedynie przy systematycznym wykonywaniu
zabiegów (zabieg co 5 – 6tygodni).
- przyjmuję do wiadomości, że może wystąpić konieczność wykonania większej liczby
zabiegów niż standardowo przyjęta liczba, tj. 2 – 5 zabiegów. Jest to spowodowane
indywidualnym umiejscowieniem mieszka włosowego.
Data i podpis pacjenta: