Ogólnopolski Związek Hodowców Królików

OgólnoPolski Związek Hodowców
Królików Rasowych i Drobiu Ozdobnego
ul. Bandurskiego 12B, 05-270 Marki
www.hodowca.eu [email protected]
Bank BGŻ BNP Paribas S.A. 17 2030 0045 1110 0000 0407 1180
DEKLARACJA
Proszę o przyjęcie mnie do Ogólnopolskiego Związku Hodowców Królików Rasowych i Drobiu Ozdobnego.
Oświadczam, że zapoznałem się ze statutem Związku i jako jego członek zobowiązuję się przestrzegać
postanowień statutu, regulaminów, uchwał i rozporządzeń.
……………….
(data)
Imię
Nazwisko
Rodzaj członkostwa 1
□ Członek zwyczajny.
.………………
(podpis)
PESEL
□ Członek młodzieżowy.
□ Członek małoletni.
Adres zamieszkania
Adres hodowli
Ulica i nr
Ulica i nr
Kod pocztowy
Kod pocztowy
Miasto
Miasto
Województwo
Województwo
Telefon
Telefon
email
email
□ Członek wspierający.
2
Preferowany sposób kontaktowania się ze Związkiem1:
□ email
□ poczta tradycyjna
Hodowane rasy królików:
Lp
Rasa królika
Sztuk
Lp
Rasa królika
Sztuk
Deklarowana pomoc członka wspierającego zgodnie z §20. statutu Stowarzyszenia. 3
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1
Należy zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę.
Jeśli jest inny niż zamieszkania
3
Rodzaj deklarowanej pomocy.
2
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Członkowie wprowadzający kandydata
Imię i nazwisko
Rok przyjęcia do OZHK
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na publikację moich danych osobowych w witrynie internetowej OZHKRiDO w celach
informacyjnych”.1
□ TAK
□ NIE
Wyrażam zgodę na publikację strony reklamującej hodowlę na witrynie internetowej OZHKRiDO w ogólnie
dostępnej sekcji „moja hodowla”.1
□ TAK
□ NIE
Jednocześnie zobowiązuję się do informowania Związku o zmianach dotyczących danych personalnych,
adresowych, zmianie profilu hodowli służących do kontaktu ze Związkiem.
……………….
(data)
.………………
(podpis)
Powyższe dane będą przetwarzane w celach wynikających ze statutu, uchwał i rozporządzeń OZHKRiDO na podstawie art. 23 ust. 1
pkt 5 i art. 43 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926, z późn. zmianami).
Członkom OZHKRiDO przysługuje prawo wglądu do przetwarzanych danych oraz ich uzupełniania, aktualizowania i prostowania.
Wypełnioną i podpisaną deklarację wraz z opiniami Członków Wprowadzających należy przesłać pod adresem Koła lub Oddziału, do
którego zadeklarowano przynależność. Adresy Kół i Oddziałów dostępne są na stronie www.ozhk.com.pl. W przypadku braku
Koła/Oddziału na danym obszarze, deklarację należy przesłać pod adresem Zarządu Głównego OZHKRiDO.
WYPEŁNIAJĄ WŁADZE OZHKRiDO
Data wpłynięcia deklaracji:
Data przyjęcia do OZHK:
Uwagi:
mocą uchwały nr