pobierz attachment

10:Format
1.12.2008
10:18
Page 75
ROZDZIAŁ 10
Klatka piersiowa
Ali Naraghi, Otto Chan
Zdj´cia radiologiczne klatki piersiowej sà jednymi z najcz´Êciej
wykonywanych ba daƒ w warunkach od działu ra tunkowego.
Usystematyzowanie ich oceny jest konieczne, gdy˝ w obr´bie
klatki piersiowej mo˝e wystàpiç wiele ró˝nych stanów chorobowych i łatwo jest przeoczyç potencjalne nieprawidłowoÊci.
Rozdział ten przedstawia wiele (ale nie wszystkie) powszechnych i ostrych, zagra˝ajàcych ˝yciu stanów chorobowych. Udana interpretacja ra diogramu klat ki pier siowej wy maga zna jomoÊci wyglàdu prawidłowego radiogramu klatki piersiowej.
Radiogram klatki piersiowej
Projekcja przednio-tylna (niski woltaż)
• Standardowe zdjęcie u pacjentów w oddziałach ratunkowych i oddziałach intensywnej opieki medycznej i u pacjentów leżących
• Zwykle wy konywane w pozycji sto jącej, ale mo że być wykonane
również w pozycji leżącej
• Pacjent jest często zrotowany
• Pacjent często nie jest w stanie wziąć głębokiego wdechu
• Wnikliwa ocena szkieletu
• Uzasadnione w przypadku patologii płuc
• Nie pozwala na ocenę śródpiersia
Prawidłowy radiogram klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej.
Projekcja tylno-przednia (wysoki woltaż)
• Standardowa projekcja
• Najlepsza technika
• Pozwala na pełną ocenę płuc i śródpiersia
• Nie pozwala na wnikliwą ocenę szkieletu
• Nie może być wykonane u pacjentów po urazie i leżących
Anatomia
Zdj´cie w projekcji tylno-przedniej wykonywane jest, gdy pacjent stoi przodem do filmu, a lampa rentgenowska jest za jego
plecami, zwy kle w specjalnej pra cowni, z oznaczeniem stro ny
przymocowanym do urzàdzenia. Projekcja ta jest wy konywana w pozycji stojàcej w pełnym wdechu. Uwidacznia ona zarysy serca i Êródpiersia z mniejszym powi´kszeniem ni˝ projekcja
przednio-tylna. Da je rów nie˝ bar dziej przej rzysty ob raz płuc,
poniewa˝ łopatki wyrzutowane sà poza pola płucne.
Zdj´cie w projekcji przednio-tylnej wykonywane jest, gdy
pacjent nie mo ˝e chodziç, jest nie przytomny lub gdy u˝y wany jest apa rat przenoÊny. W tej projekcji (niski wolta˝) koÊci
sà wyraênie widoczne, ale pola płucne nie sà wyraênie widoczne. Pacjent mo˝e byç zrotowany, ekspozycja mo˝e nie byç pra-
Prawidłowy radiogram klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej (AA
= łuk aorty (arch of aorta), BA = tętnica podstawna (basal artery),
CPT = pień płucny (common pulmonary trunk), IVC = żyła główna dolna (inferior vena cava), LA = lewy przedsionek (left atrium), LV
= lewa komora serca (left ventricle), RA = prawy przedsionek (right
atrium), RBCV = żyła ramienno-głowowa prawa (right brachiocephalic
vein), RMPA = tętnica płucna prawa (right main pulmonary artery),
SVC = żyła główna górna (superior vena cava)).
10:Format
76
1.12.2008
10:18
Page 76
ABC radiologii
widłowa i pacjent mo ˝e nie wziàç peł nego wde chu. Łopatki
zwykle rzutujà si´ na boczne cz´Êci pól płucnych.
Prawy zarys Êródpiersia (od góry) utworzony jest przez pra wà ˝ył´ ramienno-głowowà, ˝ył´ głównà górnà i prawy przedsionek. Lewy zarys Êródpiersia (od góry) utworzony jest przez le wà t´tnic´ podobojczykowà, łuk aorty, pieƒ t´tnicy płucnej, uszko
lewego przedsionka i lewà komor´. Poduszki tłuszczowe sercowo-przeponowe mogà byç widoczne jako wystajàce zacienienia,
które symulujà obecnoÊç masy lub obszary wzmocnienia.
Prawe płu co skła da si´ z trzech pła tów (gór nego, Êrod kowego i dolnego) od dzielonych szcze linami po ziomà i skoÊnà.
Lewe płuco składa si´ zdwóch płatów (górnego i dolnego) oddzielonych szcze linà sko Ênà. Na prawidłowym ra diogramie
klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej widoczna jest tylko szczelina pozioma, podczas gdy na radiogramie w projekcji
bocznej wi doczna jest za równo szcze lina pozioma, jak i skoÊna. Czasami widoczne mogà byç inne, dodatkowe szczeliny.
Prawidłowy radiogram klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej.
Szczelina żyły
nieparzystej
Tylny odcinek
czwartego żebra
Prawa szczelina
skośna
Tylny odcinek
czwartego żebra
Lewa szczelina
skośna
Szczelina
pozioma
Poziom przepony
na projekcji
tylno-przedniej/
/przednio-tylnej
Dwunaste
żebro
Projekcja przednio-tylna
Prawe płuco – projekcja boczna
Dwunaste
żebro
Projekcja przednio-tylna
Poziom przepony
na projekcji
tylno-przedniej/
/przednio-tylnej
Lewe płuco – projekcja boczna
Szczeliny płucne i płaty (LLL = lewy dolny płat (left lower lobe), LUL = lewy górny płat (left upper lobe), RML = prawy środkowy płat (right middle
lobe), RLL = prawy dolny płat (rihgt lower lobe), RUL = prawy górny płat (right upper lobe)).
Płuca dzielà si´ na radiogramie na trzy strefy: stref´ górnà
(powy˝ej dolnej granicy przedniej cz´Êci drugiego ˝ebra), stref´ Êrodkowà (pomi´dzy przednimi odcinkami drugiego i czwartego ˝ebra) i stref´ dolnà (poni˝ej dolnej granicy czwartego ˝ebra do przodu w stosunku do przepony). Podział ten nie ma
zwiàzku z płatami płuc nymi, ale jest u˝y wany do opisywania
umiejscowienia nieprawidłowoÊci widocznych na radiogramie.
Jedna trzecia płuc le ˝y po ni˝ej po ziomu prze pony. Przepona przyczepia si´ do dolnej granicy dwunastego ˝ebra.
Tylne odcinki ˝eber le˝à poziomo i wychodzà od kr´gosłupa. Przednie odcinki ˝eber opadajà do dołu i ku przodowi i zacierajà si´ w cz´Êci przedniej (przednie odcinki ˝eber połàczone sà z mostkiem za pomocà chrzàst ki, z tego po wodu ich
zarysy zacierajà si´ ku przodowi).
Wst´pnie radiogram klatki piersiowej nale˝y oceniç pod kàtem stanów zagra˝ajàcych ˝yciu; nale˝y tu zastosowaç usystematyzowany sche mat oce ny ra diogramu klat ki pier siowej.
Główne elementy oceny przedstawione w tym rozdziale mogà byç u˝y te do interpretacji wszyst kich ra diogramów klat ki
piersiowej – czy to w projekcji tylno-przedniej, czy przednio-tylnej, wykonanych w pozycji le ˝àcej czy sto jàcej, u pacjentów w stanach ostrych czy te˝ nie.
Przednie (groty) i tylne (strzałki) odcinki żeber.
10:Format
1.12.2008
10:18
Page 77
Klatka piersiowa
77
ABC oceny
• AdekwatnoÊç me tod dia gnostycznych, dro gi od dechowe,
rurki
• Oddychanie
• Krà˝enie
• Przepona
• Kàty przeponowo-˝ebrowe
• Szkielet, tkanki mi´kkie
Adekwatność metod diagnostycznych
W trakcie interpretacji radiogramów klatki piersiowej nale˝y
sprawdziç nast´pujàce elementy:
• Imi´ i nazwisko pacjenta.
• Znacznik strony.
• Obszar obj´ty zdj´ciem: zdj´cie powinno obejmowaç obszar
od szczytów płuc do kàtów przeponowo-˝ebrowych.
• Wdech: przynajmniej pi´ç odcinków przednich ˝eber powinno byç widoczne ponad punktem Êrodkowym kopuły przepony. Uwi docznienie mniej ni˝ pi´ ciu od cinków przed nich
˝eber sugeruje niepełny wdech.
• Rotacja: przyÊrodkowe koƒce obojczyków powinny byç jednakowo odległe od wyrostka kolczystego kr´gu znajdujàcego si´ na tym poziomie. Pacjent powinien si´ na tyle wyprostowaç, aby rotacja nie zakłócała interpretacji zdj´cia.
• Ekspozycja: na filmie poddanym prawidłowej ekspozycji dolne kr´gi piersiowe (krà˝ki Th8/Th9) i naczynia dolnego płata
płuca lewego powinny byç widoczne przez sylwetk´ serca.
ABC oceny (A = adekwatność metod diagnostycznych (adequacy), drogi oddechowe (airways), rurki (all lines); B = oddychanie (breathing);
C = układ krążenia (circulation); D = przepona (diaphragm); E = kąty
przeponowo-żebrowe (edges); S = szkielet (skeleton), tkanki miękkie
(soft tissues)).
Drogi oddechowe
Tchawica
Tchawica po winna byç po ło˝ona w linii Êrod kowej po nad r´kojeÊcià mostka i poni˝ej odchylaç si´ nieco w prawo. Nale˝y
sprawdziç poło˝enie rurki dotchawiczej.
Oskrzela
Ka˝de od chylenie nie powstałe w wyniku ro tacji su geruje za padni´cie si´, zbliznowacenie lub zabieg operacyjny po tej samej stronie. Przeciwstronne przesuni´cie jest wynikiem efektu ma sy: od ma wen tylowa, haemothorax lub du ˝y wy si´k
opłucnowy. Prawe oskrze le głów ne po winno prze biegaç bar dziej pio nowo ni˝ le we oskrze le głów ne. Na le˝y wy kluczyç
obecnoÊç z´bów i innych ciał obcych.
Rurki
Rurka dotchawicza
Koniec rur ki do tchawiczej po winien znaj dowaç si´ na wysokoÊci łu ku aor ty lub przy najmniej 3,5–5,5 cm po nad ostrogà
tchawicy. Zdj´ cia sà zwy kle wy konywane, gdy szy ja jest roz ciàgni´ta. T o, ˝e rur ka koƒ czy si´ przy najmniej 3,5 cm
nad ostrogà, za pewnia, ˝e rur ka nie znaj dzie si´ za ostrogà
przy zgi´ciu szyi. Je ˝eli ko niec rur ki do tchawiczej jest za nisko, praw dopodobne jest za mkni´cie si´ le wego dolnego lub
prawego górnego oskrzela płatowego i w konsekwencji zapadni´cie si´ płuca. Nale˝y równie˝ sprawdziç poło˝enie zgł´bnika ˝ołàdkowego.
Zęby w drogach oddechowych
(strzałki).
10:Format
78
1.12.2008
10:18
Page 78
ABC radiologii
Rurka dotchawicza położona zbyt nisko (strzałka), co powoduje zapadnięcie górnego płata płuca prawego (groty).
Cewniki ˝ylne
Drogi centralne nie powinny byç skr´cone i powinny przebiegaç gład ko wzdłu˝ krzy wizn na czyniowych. Na le˝y zwró ciç
uwag´ na koƒcówk´ dro gi, poniewa˝ jej za gi´cie wska zuje
na to, ˝e koƒcówka wbija si´ w Êcian´ naczynia.
Dreny
Dreny w klatce piersiowej charakteryzujà si´ obecnoÊcià cieniodajnej linii wzdłu˝ Êciany. Jej przerwanie wskazuje na miejsce ostatniego otworu w obr´bie drenu i koniecznie nale˝y si´
upewniç, ˝e otwór ten le˝y w obr´bie jamy klatki piersiowej.
Dren wprowadzony w linii pachowej Êrodkowej, który rozciàga si´ do wn´ki płu ca, b´dzie praw dopodobnie prze biegał
w szczelinie poziomej.
Oddychanie
Nale˝y wykluczyç odm´ wentylowà lub haemothorax, oceniç
˝ebra w kierunku złamaƒ i upowietrznienie pól płucnych. Nale˝y równie˝ sprawdziç umiejscowienie drenów i dróg do˝ylnych oraz oceniç i zinterpretowaç nie prawidłowoÊci w obr´bie płuc.
Zdjęcie dużego lewostronnego krwiaka w jamie opłucnej z przesunięciem tchawicy i śródpiersia na stronę prawą (górne) i zdjęcie po drenażu jamy opłucnowej (dolne). Należy zauważyć, że tchawica i śródpiersie na zdjęciu dolnym wróciły do swojego prawidłowego
położenia.
Krążenie (śródpiersie, wnęki
i unaczynienie płucne)
Na radiogramie klat ki pier siowej na le˝y oce niç na st´pujàce
elementy:
• WielkoÊç serca.
• Ustawienie Êródpiersia: jedna trzecia po stronie prawej, dwie
trzecie po stronie lewej w stosunku do linii poÊrodkowej.
• Zarys Êródpiersia: wyraênie odgraniczone zarysy, szczególnie
zarys aorty.
• Poszerzenie cie nia Êród piersia w wyniku ura zu wska zuje
na krwiaka Êród piersia, w tym przy padku po winno si´ wy kluczyç pourazowe uszkodzenie aorty w tomografii komputerowej. W przypadku bra ku ura zu zwy kle wska zuje ono
na mas´ powi´kszonych w´złów chłonnych.
• Wn´ki: nale˝y oceniç rozmiar, kształt ipoło˝enie wn´k. Wymiar t´tnicy podstawnej wynosi 16 mm u m´˝czyzn i 15 mm
Pomiar wielkości serca
Projekcja tylno-przednia
• Wymiar po przeczny ser ca większy o 1 cm od wartości dla radiogramu przednio-tylnego, jeżeli nie występuje rotacja
• Wskaźnik sercowo-piersiowy < 0,5
Projekcja przednio-tylna
• Wymiar poprzeczny serca 1 cm; zignorować, jeżeli nie ma rotacji
• Wskaźnik sercowo-piersiowy < 0,6 (dobry wdech i brak rotacji)
10:Format
1.12.2008
10:18
Page 79
Klatka piersiowa
u kobiet; powinna si´ ona stop niowo zw´˝aç. Prawa wn´ka
jest z reguły po ło˝ona ni˝ej lub – rzadziej – na tym sa mym
poziomie co lewa. Powi´kszenie jednej wn´ki sugeruje obecnoÊç masy lub powi´kszenie w´złów chłonnych. Powi´kszenie jed noczeÊnie obu wn´k jest al bo wy nikiem po wi´kszenia w´złów chłonnych, albo ma natur´ naczyniowà.
• Rysunek naczyniowy płuc: na prawidłowym zdj´ciu rentgenowskim dystrybucja naczyƒ powinna byç równa i naczynia
w cz´Êci dolnej powinny byç widoczne lepiej ni˝ w górnej.
Przepona
Kopuły przepony powinny mieç ostry zarys na całym przebiegu. Utra ta te go za rysu Êwiad czy o procesie pa tologicznym
w obr´bie dolnego płata. Prawa kopuła przepony prawidłowo
le˝y około 2,5 cm powy˝ej lewej. Obszar poni˝ej kopuł przepony po winien byç oce niony pod kàtem obec noÊci wol nego
powietrza lub nieprawidłowych obszarów zwapnieƒ.
Uraz aorty (strzałka) w badaniu tomografii komputerowej.
Brzegi (opłucna)
Kàty prze ponowo-˝ebrowe sà pra widłowo kà tami ostry mi.
Spłycenie te go kà ta jest wi doczne, gdy w jamie opłuc nowej
obecne sà płyn lub za g´szczenia. Opłuc na nie jest nor malnie
widoczna na zdj´ciu radiologicznym. Uwidocznienie opłucnej
wskazuje na obecnoÊç po wietrza w jamie opłuc nej (pneumothorax).
Szkielet
KoÊci nale˝y oceniç pod kàtem złamaƒ lub zmian ogniskowych,
takich jak prze rzuty no wotworowe. Do datkowo na zdj´ciu
o prawidłowej ekspozycji mo˝na poprzez sylwetk´ serca oceniç kr´gi. Obustronnie, przykr´gowo obecne sà dwa pa sy: lewy pas powinien mieç wymiar < 1 cm, a prawy < 3 mm. Mogà one ulegaç przemieszczeniu przez krwiaki przykr´gosłupowe
wtórne do złamaƒ kr´gów.
Tkanki miękkie
Nale˝y zbadaç tkanki mi´kkie z uwzgl´dnieniem obecnoÊci powietrza (rozedma chirurgiczna) i ciał obcych oraz oceniç piersi.
Masa w obrębie lewej wnęki płucnej (strzałki).
Ocena pól płucnych
Rozdział ten sta nowi streszczenie niektórych, ale nie wszyst kich, stanów urazowych oraz nieurazowych.
Nale˝y za wsze po równaç oba płu ca, szczególnie ich ob j´toÊç i przeziernoÊç. Zbyt przejrzyste płuca mogà byç wynikiem
rotacji pacjenta, mastektomii, zw´˝enia oskrzela z pułapkà powietrznà, kompensacyjnego nadmiernego upowietrznienia, rozedmy p´ cherzowej lub pneumothorax. Nie przejrzysta po łowa klat ki pier siowej mo ˝e wy nikaç z zapadni´cia si´ lub
zag´szczenia tkanki płucnej, obecnoÊci du˝ych mas, zwłóknienia, wysi´ku czy haemothorax.
Płuca po winno si´ oce niaç, patrzàc na trzy stre fy osob no
i porównujàc stron´ prawà i lewà. Nieprawidłowe zacienienia
w płucach mogà byç ogólnie sklasyfikowane jako linijne, guzkowe lub majàce wzór przestrzeni powietrznych. Rzadko nieprawidłowe za cienienie mo ˝e byç trud ne do sklasyfikowania
– wówczas na le˝y oce niç cz´ Êci ob wodowe płuc. P romienie
Nieprawidłowy pas przykręgowy na zdjęciu klatki piersiowej.
79
10:Format
80
1.12.2008
10:18
Page 80
ABC radiologii
rentgenowskie zwy kle nie sà w stanie uwi doczniç struk tur
o wielkoÊci < 2 mm, wi´c nie sà wi doczne ˝ad ne na czynia
w obwodowych 1–2 cm płuc i obszar ten po winien byç zba dany pod kàtem niewielkich rozlanych przejaÊnieƒ. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczoÊci jest cz´sto niezb´dna do lepszego obrazowania u pacjenta z rozsianà chorobà płuc,
ale jest równie˝ pomocna do scharakteryzowania zmian ogniskowych.
Zacienienie przestrzeni powietrznej
Jest równie˝ znane jako zacienienie p´cherzyków płucnych lub
naciek. Zacienienie przestrzeni powietrznej jest widoczne wtedy, gdy p´cherzyki płucne sà wypełnione substancjami takimi
jak wymienione poni˝ej:
• woda: kardiogenny lub niekardiogenny obrz´k płucny;
• ropa: in fekcja bak teryjna, rza dziej wi rusowa, grzy bicza czy
pierwotniakowa;
• krew: krwotok, np. z powodu urazu, zapalenia naczyƒ;
• eozynofile: eozynofilia płucna, np. w zespole Loefflera, w reakcji na leki;
• białko: proteinoza płucna;
• guz: rak p´cherzyków płucnych, chłoniak lub przerzuty;
• naciek: niezłoÊliwy (na przykład: sarkoid, amyloid lub zespół
zaburzeƒ oddechowych).
Zag´szczenia linijne
Sà to linijne lub krzywoliniowe przejaÊnienia w obr´bie płuc.
Charakteryzujà si´ nast´pujàcymi cechami:
• linie prze grodowe ma jà gru boÊç 1–2 mm i długoÊç 1–2 cm
(obrz´k Êródmià˝szowy, rakowe zapalenie naczyƒ chłonnych
lub Êródmià˝szowa choroba płuc);
• niedodma – linijne lub pasmowate (zapadni´cie subsegmentalne);
• siateczkowate – wzór koronkowy, zwykle rozwlekły (spowodowany przez włók niste za palenie p´ cherzyków płuc nych,
twardzin´ lub leki);
• plaster miodu – mo˝e byç widoczny w przewlekłej chorobie
płuc w koƒcowym stadium;
• cienie okrà głe zwiàzane z linijnymi za cienieniami wska zujà
na rozstrzenia oskrzeli;
• cienie okrà głe bez li nijnych za cienieƒ wska zujà na torbielowatoÊç płuc;
• cienie okrà głe o szerokoÊci ołów ka przy pominajà tor biele
okràgłe (pneumatocele);
• cienie cylindryczne – naczynia (pełzajàce – malformacje t´tniczo-˝ylne) lub oskrzela wypełnione ropà (palce r´kawiczki).
Stan po mastektomii lewostronnej (strzałka) ze zwiększoną przejrzystością lewej połowy klatki piersiowej, mnogie przerzuty (groty) i płyn
w prawej jamie opłucnowej.
Patologie w obrębie płuc
• Przestrzenie powietrzne – woda, ropa, krew, eozynofile, białko, naciek guza
• Zmiany guzkowate mogą mieć wymiary < 2 mm, 2–3 mm, 3–5 mm,
5–30 mm (> 30 mm jest zmianą litą)
• Zmiany li nijne mo gą być gęste li niowe (nie dodma), prze grodowe,
okrągłe, torbielowate, cewkowe lub pełzające
Zag´szczenia guzkowate
Majà one Êrednic´ od 1 mm do 3 cm, podczas gdy zmiany lite majà > 3 cm Êrednicy. Cechy charakterystyczne cieni guzkowych to:
• ñ 1 mm: mikroguzki, hiperdensyjne sà widoczne w przypadku mikrozwapnieƒ p´cherzykowych
• 2–3 mm: pro sówkowe – nale˝y w pierwszej ko lejnoÊci wy kluczyç gruêlic´. Inne przyczyny obejmujà: sarkoid, przerzuty, py lic´ płuc, za ka˝enia atypowe, re akcje na leki i zewnàtrzpochodne alergiczne zapalenie p´cherzyków płucnych.
Zacienienia siateczkowate i o charakterze plastra miodu świadczące
o krańcowym zwłóknieniu płuc (po lewej). Guzki prosówkowe (po prawej).
10:Format
1.12.2008
10:18
Page 81
Klatka piersiowa
81
• 3 mm–3 cm: przerzuty lub ropnie (rzadko zapalenie naczyƒ
lub zawały).
Zmiany lite
Sà to ogniskowe guzkowe zmiany o wymiarach > 3 cm. Przyczynami zmian litych sà:
• pierwotny rak oskrzeli: najcz´Êciej wyst´pujàcy u osób starszych;
• ropieƒ: najcz´Êciej pojawia si´ u ludzi młodych lub u pacjentów po leczeniu immunosupresyjnym;
• krwiak: jest zwiàzany z urazem ze złamaniami ˝eber;
• malformacje t´tniczo-˝ylne: sà rzadkie z charakterystycznymi pełzajàcymi naczyniami; sà zwykle pojedyncze, ale – rzadziej – mogà byç mnogie;
• zapalenie naczyƒ: rozpoznanie le˝àce u jego podło˝a jest zwykle znane i sà to najcz´Êciej reumatoidalne zapalenie stawów
lub ziarniniak Wegnera;
• hamartoma: majà zwykle charakterystyczne zwapnienia (popcorn).
Stany związane z urazami
Niektóre z popularnych stanów powiàzanych z urazami obejmujà: cepowate segmenty płucne, pneumothorax, haemothorax, stłuczenie płu ca, krwia ka płu ca, pneumomediastinum, tam ponad´
osierdzia, uszkodzenie pourazowe aorty i rozerwanie przełyku.
Pierwotny rak oskrzelopochodny (strzałka) (obraz powiększony)
i zdjęcie tego samego pacjenta rok później (groty).
Odma opłucnowa (pneumothorax)
Cechy charakterystyczne tego stanu to:
• widoczna kraw´dê opłucnej;
• brak naczyƒ poza kraw´dzià opłucnej;
• przeciwstronne przemieszczenie Êródpiersia i obni˝enie kopuły przepony po tej samej stronie sugerujàce uciÊni´cie;
• na zdj´ciach w pozycji le ˝àcej wi doczne sà: prze jaÊnienie
w obr´bie po łowy klat ki pier siowej, ob ni˝enie i przejaÊnienie kopuły przepony po tej samej stronie i gł´boka przednia
bruzda przeponowo-˝ebrowa.
Odma Êródpiersiowa (pneumomediastinum)
Odma opłucnowa (strzałki), obraz powiększony (po prawej).
Cechy charakterystyczne tego stanu to:
• smugi i p´cherze powietrza w obr´bie Êródpiersia;
• powietrze otaczajàce naczynia Êródpiersia;
• powietrze otaczajàce opłucnà Êródpiersiowà linijnym cieniem
• powietrze widoczne wzdłu˝ gór nej granicy przepony, majàce wyglàd ciàgłej kopuły przepony.
Przyczyny odmy Êródpiersiowej obejmujà: rozerwanie przegród mi´ dzyp´cherzykowych (ast ma oskrze lowa, wen tylacja
lub uraz), uraz tchawicy i rozerwanie przełyku (samoistne lub
jatrogenne).
Uraz aorty
Cechy radiologiczne tego stanu podzielone sà na te, które reprezentujà krwiaka Êródpiersiowego, i urazy towarzyszàce.
Objawy krwiaka Êródpiersiowego to:
• poszerzenie Êródpiersia > 8 cm na poziomie łuku aorty;
• stosunek: Êródpiersie do klatki piersiowej > 33%;
• odchylenie rurki nosowo-gardłowej i tchawicy w prawo;
Poszerzenie cienia śródpiersia spowodowane urazem aorty (strzałki).
10:Format
82
1.12.2008
10:18
Page 82
ABC radiologii
• obni˝enie lewego oskrzela głównego;
• zacienienie lewego osklepka opłucnej;
• utrata przejrzystoÊci lub płatowaty łuk aorty.
Urazy towarzyszàce obejmujà:
• złamania ˝eber;
• złamania łopatki, kr´gów lub mostka;
• haemothorax lub wysi´k opłucnowy po stronie lewej;
• odma opłucnowa po stronie lewej;
• stłuczenie płuca.
Niektóre stany niezwiązane z urazem
Obejmujà one: wysi´k opłuc nowy, za palenie płuc, nie wydolnoÊç serca, zatorowoÊç płucnà i ogniskowe zmiany lite.
Wysi´k opłucnowy
Cechy charakterystyczne tego stanu to:
• objaw menisku;
• pogrubienie przestrzeni opłucnowej;
• zacienienie płuca le˝àcego poni˝ej;
• zlokalizowane zbiorniki opłucnowe, takie jak rop niak, b´dà
widoczne ja ko ob wodowe za cienienia z wypukłymi we wn´trznymi granicami i szerokà podstawà;
• na zdj´ciach w pozycji le ˝àcej na le˝y szu kaç sła bo od graniczonych, niewyraênych zacienieƒ z wcià˝ widocznymi naczyniami płucnymi, utraty przejrzystoÊci kopuły przepony po tej
samej stronie i zacienienia osklepków opłucnej.
Ogniskowe zacienienie tkanki płucnej.
Zacienienie przestrzeni powietrznej płuc (nacieczenie)
Cechy charakterystyczne tego stanu to:
• słabo odgraniczone zacienienia guzkowe wielkoÊci 3–5 mm;
• tendencja do zlewania si´ zacienieƒ;
• utrata rysunku naczyniowego;
• bronchogram powietrzny;
• zacienienie sàsiadujàcych granic Êródpiersia i kopuły przepony (sylwetka);
• brak utraty obj´toÊci.
Przyczyny nacieku obejmujà: zaka˝enia, obrz´k płuc, krwotok,
zawał płuca, guzy, chorob´ eozynofilowà płuc i inne przyczyny, takie jak sarkoidoza i proteinoza p´cherzykowa.
NiewydolnoÊç serca (obrz´k płucny)
Cechy charakterystyczne tego stanu to:
• powi´kszenie serca;
• podstawny skurcz naczyƒ;
• odwrócenie przepływu krwi w płacie górnym;
• utrata przej rzystoÊci na czyƒ płuc nych (przy mglenie oko łonaczyniowe);
• pogrubienie oskrzeli (mankiety okołooskrzelowe);
• linie Kerleya A: cienkie linijne zacienienia w Êrodkowej i górnej strefie promieniujàce od wn´k płucnych;
• linie Kerleya B: li nijne za cienienia dłu goÊci 1–2 cm, sze rokoÊci 1–2 mm, prostopadłe do powierzchni opłucnej wynikajàce z obecnoÊci płynu Êródmià˝szowego;
• wysi´k opłucnowy;
• naciek okołown´kowy.
Obustronne zacienienie tkanki płucnej u pacjenta z niewydolnością
serca.
10:Format
1.12.2008
10:18
Page 83
Klatka piersiowa
83
Przyczyny tego stanu obejmujà: niewydolnoÊç serca, przecià˝enie płynowe, aspi racj´, po nowne roz szerzenie po gwałtownej torakocentezie, wdychanie szkodliwych gazów, zespół
zaburzeƒ od dechowych u dorosłych, wzrost ci Ênienia Êród czaszkowego (neurogenny); stan ten wyst´puje równie˝ u topielców.
Zapad płuca (niedodma)
Cechy charakterystyczne tego stanu to:
• zwi´kszone zacienienie zaj´tego płata lub płuca;
• utrata obj´toÊci mogàca objawiaç si´ przesuni´ciem tchawicy lub wn´ki, uniesieniem kopuły przepony i przesuni´ciem
Êródpiersia lub szczelin;
• kompensacyjna hiperwentylacja innych płatów lub drugiego
płuca;
• utrata obj´toÊci zaj´tego płata, które mo˝e si´ objawiaç stłoczeniem ˝eber, przesuni´ciem Êródpiersia lub przemieszczeniem wn´k i szczelin.
Przyczyny te go sta nu obej mujà: pierwotnego ra ka oskrze li, inne guzy wewnàtrzoskrzelowe (na przykład rakowiak), ciała obce, zatkanie Êluzem, uciÊni´cie dróg oddechowych przez
zewn´trznà mas´, wtórne do wysi´ku opłucnowego lub odmy
opłucnowej.
Zapadnięcie górnego płata płuca lewego na zdjęciu w projekcji czołowej (po lewej) i bocznej (po prawej). Rozlane zacienienie lewej połowy klatki piersiowej, utrata lewego zarysu serca i przemieszczenie
do przodu szczeliny skośnej (strzałki).
Masy płucne
Cechy charakterystyczne tego stanu to:
• zmiany mnogie – sugerujà przerzuty (rzadziej ropnie);
• zwapnienia – rak oskrzeli mało prawdopodobny;
• nieregularne lub szpi czaste kra w´dzie su gerujà ra ka
oskrzeli;
• kawitacja sugeruje ropieƒ płuc lub raka;
• naciek Êciany klatki piersiowej wskazuje na raka oskrzeli;
• gwałtowny wzrost masy sugeruje ropieƒ;
• wzrost trwajàcy od miesiàca do dwóch lat wskazuje na raka
lub przerzuty;
• brak wzro stu ma sy w okresie po nad dwóch lat wska zuje
na zmian´ łagodnà;
• pełzajàce naczynia wskazujà na malformacj´ t´tniczo-˝ylnà;
• masa zawierajàca zag´szczenia tłuszczu, zwapnienia lub ob jaw popcornu sugeruje hamartoma.
Przyczyny te go sta nu obej mujà: raka oskrze li, de pozyty
przerzutowe, inne nowotwory oskrzeli (na przykład rakowiak),
guzy ła godne (na przykład hamartoma), gruê liczaka, ro pieƒ
płuca, zapalenie naczyƒ (ziarniniak Wegenera), reumatoidalne
zapalenie stawów.
Mnogie przerzuty do płuc.
10:Format
1.12.2008
10:18
Page 84