2. Wniosek o kredyt rolniczy powyżej 100 tys. zł

Załącznik nr 10 do Uchwały Nr 74/11
Zarządu Banku Spółdzielczego w Miliczu
z dnia 08.07.2011 r.
WNIOSEK KREDYTOWY ROLNICZY
1. WNIOSKODAWCA
- Imię i nazwisko/Nazwa*………………………………………………………………………………
- Adres/Siedziba*………………………………………………………………………………………..
- Numer i seria dowodu osobistego/NIP*……………………………………………………………….
- Numer PESEL/REGON*………………………………………………………………………………
2. Data rozpoczęcia działalności: ………………………………………………………………………...
3. Wnioskuje o udzielenie kredytu: ……………………………………………………………………...
(rodzaj kredytu/limitu)
w wysokości zł ……………………………………… (słownie złotych:………………………………..
(kwota kredytu)
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………….. na okres od ………………………….. do…………………………...
4. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
(punkty od 5 do 8 należy wypełnić w przypadku ubiegania się o kredyt inwestycyjny)
5. Całkowity koszt przedsięwzięcia ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….. .
(kwota)
6. Krótka charakterystyka przedsięwzięcia: ………………………………………………………..........
(np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów itp.)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
7. Źródła finansowania przedsięwzięcia:
wartość przedsięwzięcia ogółem: …………………………………………………………………….
z tego:
Środki własne: ………………………………………………………………………………….
Kredyt bankowy: ……………………………………………………………………………….
Inne: …………………………………………………………………………………………….
8. Udział własny w finansowaniu kredytowego projektu (przedsięwzięcia) będzie przeznaczony na
finansowanie …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
9. Termin wykorzystania kredytu, wysokość poszczególnych transz:
od dnia ………………………………….. kwota kredytu …………………………………………zł
od dnia ………………………………….. kwota kredytu …………………………………………zł
od dnia ………………………………….. kwota kredytu …………………………………………zł
10. Okres spłaty:
- od ………………………… do …………………………:
- w miesięcznych ratach płatnych do ……………………………………… każdego miesiąca*
w kwotach …………………….....zł
- w kwartalnych/półrocznych* ratach płatnych* :
do dnia…………………… w kwocie ……………………………zł
1
do dnia…………………… w kwocie ……………………………zł
do dnia………………… ... w kwocie ……………………………zł
do dnia…………………… w kwocie ……………………………zł
- jednorazowo do dnia …….................. w kwocie ……………………zł
Odsetki płatne w okresach miesięcznych/kwartalnych*.
11. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu:
a) w formie weksla in blanco kredytobiorcy,
b) inne formy zabezpieczenia: ………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………....................
……………………………………………………………………………………………………………
12. Oświadczam, że jestem/ nie jestem * członkiem Banku Spółdzielczego w Miliczu.
13. Podmioty powiązane ze mną kapitałowo/ majątkowo/ organizacyjnie/ personalnie: ……………
……………………………………………………………………………………………………..
14. Oświadczam, że łączą/ nie łączą* mnie powiązania kapitałowe lub organizacyjne z członkami
Banku Spółdzielczego w Miliczu, osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tym Banku
lub pełniącymi funkcje w Radzie Nadzorczej Banku bądź Zarządzie Banku.
………………………………………….…………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania i PESEL osób powiązanych z Wnioskodawcą oraz charakter powiązań ze
wskazaniem funkcji pełnionej we władzach Banku przez osoby powiązane z Wnioskodawcą)
15. Oświadczam, że zatrudniam/ zatrudniamy ……….. pracowników.
(liczba pracowników)
16. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Miliczu do sprawdzenia wiarygodności powyższych danych.
17. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu
karnego, że informacje podane powyżej są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają żadnych
przemilczeń.
18. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Miliczu z siedzibą w Miliczu,
przy ul. Trzebnickiej 7, że:
1) Bank Spółdzielczy w Miliczu będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.
926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Miliczu w celu rozpatrzenia niniejszego
wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie kredytu, a także w celach określonych w
art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Miliczu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z
wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo
bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. W szczególności Bank Spółdzielczy w Miliczu będzie przekazywał dane do
instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu
17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek
Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane
w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami
określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe;
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o
ochronie danych osobowych;
5) podanie danych jest dobrowolne.
19. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank
Spółdzielczy w Miliczu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676
Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących
moich zobowiązań.
2
20. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank
Spółdzielczy w Miliczu z siedzibą w Miliczu przy ul. Trzebnickiej 7 oraz Biuro Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676
Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Miliczu, a dotyczących mnie informacji
oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem
przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Miliczu czynności
bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji
Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy
Prawo bankowe oraz innych ustaw.
21. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank
Spółdzielczy w Miliczu w celu reklamy produktów i usług Banku.
22. Na podstawie art. 105 ust 4a, 4a1, 4a2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U.
2002, Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Miliczu, ul. Trzebnicka 7
do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w
Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) o udostępnienie z Biura
Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych dotyczących mojego
wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów,
przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu.
23. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Miliczu do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura
Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby
oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
24. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu
karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
25. Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu
zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie
udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia
przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz.
665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje
niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania
zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie.
…………………………………
………………………….…………..
(miejscowość, data)
(podpis/-y Wnioskodawcy/-ów)
3
Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy**
Ja niżej podpisany/a
…………………………………………………
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę …………………………… .
(imię i nazwisko)
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku
wspólnego. Oświadczam też, że zaznajomiłem/am się z zapisami niniejszego wniosku, w tym
w szczególności punktu 17 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach tam
wskazanych oraz jestem świadom/a wynikających stąd moich praw.
……………………………….
(miejscowość, data)
……………………………….
(podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy)
Wymagane dokumenty:
Dokument stwierdzający tożsamość Kredytobiorcy,
Aktualny nakaz płatniczy Kredytobiorcy/Poręczyciela,
Zaświadczenie o zatrudnieniu lub zeznanie podatkowe Kredytobiorcy/Poręczyciela (jeśli zarobkuje poza
rolnictwem) lub odcinek renty/emerytury,
Wypełniony kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy/Poręczyciela,
Decyzja o wysokości dopłat bezpośrednich,
Aktualne zaświadczenie/ potwierdzenie zapłaty składki KRUS,
Aktualne zaświadczenie/ potwierdzenie zapłaty podatku.
Inne załączniki: (uzgodnione z Bankiem)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Adnotacje Banku
Data przyjęcia wniosku ……………………………
Nr rejestru ………………………………… Podpis pracownika Banku …………………………
* niepotrzebne skreślić
** dotyczy osób fizycznych
4