Druk wniosku o zezwolenie na zajęcie pasa drogowego na cele

Załącznik nr 2 do karty usług PZD 2
Ostrów Mazowiecka, dnia ……………..…
…………………………………………
…………………………………………
/wnioskodawca/
…………………………………………
/telefon/
Powiatowy Zarząd Dróg
w Ostrowi Mazowieckiej
ul. Brokowska 37
07-300 Ostrów Mazowiecka
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na cele niezwiązane z budową,
przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg
/opłaty roczne/
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi nr ………………… nazwa
drogi ……………………………………… w miejscowości ………………………………
dokładna lokalizacja …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
od km …………………. do km ……………………. po stronie ………………………….
w celu umieszczenia: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
1.Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia umieszczonego w pasie drogowym:
- w pasie drogowym …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
- na drogowym obiekcie inżynierskim ………………………………………………………..
2. Planowany termin umieszczenia urządzenia w pasie drogowym od dnia……………………
do dnia……………../bezterminowo *.
Planowany okres umieszczenia urządzenia nie powinien być krótszy niż planowany
okres jego eksploatacji.
4. Właścicielem urządzenia będzie:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
ul. …………………………. nr ………………… miejscowość ……………………………...
kod pocztowy …………………. poczta …………………….. NIP …………………………
PRAWIDŁOWOŚĆ DANYCH NA WNIOSKU POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM
PODPISEM
…………………………………………..
(Podpis wnioskodawcy)
UWAGA:
Wniosek o zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzenia
infrastruktury technicznej niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami
ruchu drogowego należy złożyć:
- w przypadku umieszczenia nowego urządzenia razem z wnioskiem na wydanie zezwolenia
na zajęcie pasa drogowego na czas prowadzenia w pasie drogowym robót związanych z
umieszczeniem urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanego z potrzebami
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.
Za umieszczenie w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej
niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
pobiera się opłaty – na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach
publicznych (Dz. U. z 2007 r. nr 19 poz. 115 ze zm.), stawki opłat są określone w uchwale
nr XII/82/04 Rady Powiatu w Ostrowi Mazowieckiej z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie
wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg, których zarządcą jest
Zarząd Powiatu Ostrowskiego.