WNIOSEK o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie

Kalisz, dnia ...........................................
................................................................
................................................................
(Wnioskodawca)
................................................................
................................................................
(adres, nr telefonu)
Zarząd Dróg Miejskich
ul. Złota 43
62-800 Kalisz
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie drogowym
Zwracam się o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy:
................................................................................................................................................. w Kaliszu
(nazwa ulicy)
w celu umieszczenia ................... sztuk jednostronnych / dwustronnych * reklam.
Wymiary zewnętrzne reklamy: dł. [m].................... szer. [m]..................... powierzchnia .................... m2
Miejsce umieszczenia reklamy: ..............................................................................................................
(np. jezdnia, chodnik, pobocze, pas zieleni, słup energetyczny i inne)
Planowany termin umieszczenia reklam w pasie drogowym
od dnia ............................................ do dnia ............................................
UWAGA: Powierzchnia zajęcia pasa drogowego liczona jako powierzchnia tablicy reklamowej.
Odpowiedzialnym za zajęcie pasa drogowego jest ................................................................................
.................................................................................................................................................................
........................................................................................................ tel. ..................................................
Do wniosku dołącza się:
− mapę sytuacyjną w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną lokalizacją reklamy,
− projekt reklamy (wymiary, sposób montażu, kolorystyka itd.),
− w przypadku umieszczenia reklam na słupach oświetlenia ulicznego bądź słupach energetycznych zgodę właściciela
bądź administratora tych słupów, a gdy reklama umocowana jest do budynku (np. baner) zgodę właściciela lub
administratora tego budynku.
................................................................
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić