BROSZURA INFORMACYJNA

Transkrypt

Wytyczne dotyczące wypełniania druków zgłoszeń roszczeń
WYTYCZNE DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ
Zasady ogólne:
1.
Formularze zgłoszeń roszczeń mają zastosowanie we wszystkich ubezpieczeniach PZU Życie SA odpowiednio do rodzaju zdarzenia.
2.
W druku zgłoszenia należy wpisać numer umowy ubezpieczenia tj. numer polisy, potwierdzenia zawarcia umowy, itp. W ubezpieczeniach prowadzonych z funduszami
należy podać numer rachunku udziałów, a w przypadku umowy IKE PZU Życie numer rachunku IKE.
3.
Na jednym druku można zgłosić kilka zdarzeń, np. na druku „Zgłoszenie zdarzenia medycznego”: pobyt w szpitalu, operację chirurgiczną, złamanie kości, pod warunkiem, że
zgłoszenie dotyczy tej samej umowy.
4.
Zgłoszenie zgonu oszczędzającego z ubezpieczenia IKE PZU Życie dokonuje się jedynie na druku „Zgłoszenie zdarzenia kapitałowo-inwestycyjnego”.
5.
Pozostają w stosowaniu wzory i zasady stosowania następujących druków:

„Potwierdzenie zgłoszenia roszczenia przez ubezpieczającego”,

„Zgłoszenie zdarzenia z ubezpieczenia Bankassurance”,

„Zgłoszenie roszczenia dodatkowe grupowe ubezpieczenie zagranicznej konsultacji medycznej Ekspert”.
6.
Wszystkie druki zgłoszeń powinny być czytelnie podpisane przez osobę zgłaszającą roszczenie, której dane znajdują się w części DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO
lub DANE DOTYCZĄCE ZGŁASZAJACEGO ROSZCZENIE.
7.
Na każdym druku zgłoszenia zdarzenia należy przystawić pieczęcie firmowe i imienne jednostki PZU Życie SA/ osoby upoważnionej przez ubezpieczający zakład pracy,
przyjmującej zgłoszenie wraz z datą przyjęcia zgłoszenia.
8.
Jeżeli Klient zgłasza zdarzenie z ubezpieczeń obsługiwanych przez terenowe jednostki PZU Życie SA, PZU SA, COUW, CO lub COLS, należy:

sporządzić kserokopię druku zgłoszenia oraz złożonej dokumentacji świadczeniowej,

potwierdzić dokumenty za zgodność z oryginałem i przekazać do właściwej jednostki PZU Życie SA, PZU SA, COUW, CIG lub COLSiŚ.
W przypadku zgłoszenia zgonu należy wypełnić jeden formularz, wskazując numery umów ubezpieczenia (bądź numer rachunku udziałów), np. zgłoszenie zgonu
z ubezpieczenia grupowego typ P oraz ubezpieczenia indywidualnego Twoje Marzenia (nie dotyczy zgonu z IKE PZU Życie).
9. Jeśli zdarzy się pomyłka w wypełnionych danych:

błędną daną należy przekreślić, właściwą wpisać powyżej i postawić parafkę,

poprawę pomyłki parafuje zgłaszający roszczenie i pracownik PZU Życie SA przyjmujący zgłoszenie.
10. Dokumenty dotyczące zgłoszenia roszczenia nie muszą być dostarczone do PZU Życie SA osobiście. Jeśli składane są przez inną osobę niż ww. lub przesyłane pocztą, należy
skontaktować się z uprawnionym do świadczenia i potwierdzić fakt zgłoszenia roszczenia lub poprosić o zgłoszenie się do ubezpieczającego zakładu pracy lub do Punktu
Obsługi Klienta z dokumentem tożsamości.
11. Jeżeli zgłaszający roszczenie nie jest ubezpieczonym i pisemna zgoda ubezpieczonego na udostępnienie dokumentacji medycznej z placówek służby zdrowia jest niedostępna,
należy skontaktować się z ubezpieczonym z prośbą o pisemne wyrażenie ww. zgody (nie dotyczy zgłoszeń zgonu).
DRUK
ZDARZENIE
Urodzenie dziecka/ zgłoszenie
martwo urodzonego dziecka
Zgon
Zdarzenie medyczne (np. pobyt
w szpitalu, choroba, operacja
chirurgiczna, trwałe
inwalidztwo, złamanie kości,
niezdolność do pracy)
„Zgłoszenie
urodzenia
dziecka”
„Zgłoszenie
zgonu”
„Zgłoszenie
zdarzenia
medycznego”
„Zgłoszenie zdarzenia
kapitałowoinwestycyjnego”
„Zgłoszenie
trwałego
uszczerbku”
„Potwierdzenie zgłoszenia
przez ubezpieczającego”
X
(tylko dla zgłoszeń
z ubezpieczeń grupowych)
X
X
(tylko dla zgłoszeń z IKE
PZU Życie)
X
(nie dotyczy IKE
PZU Życie)
X
X
X
Trwały uszczerbek na zdrowiu
X
X
Wykup, wykup częściowy/
wypłata częściowa, wykup
całkowity/ wypłata całkowita
X
X
z ubezpieczeń kapitałowych)
Osiągnięcie wieku
emerytalnego/ zakończenie
okresu ubezpieczenia
X
X
z ubezpieczeń kapitałowych)
Wypłata częściowa/ wypłata
całkowita z rachunku
dodatkowego (IKE PZU Życie)
X
Wypłata/ wypłata transferowa
X
Przeniesienie środków z
rachunku dodatkowego na
rachunek IKE
X
Zwrot częściowy/ zwrot
całkowity/
X
X
(tylko dla zgłoszeń z PPE)
X
(tylko dla zgłoszeń z PPE)
Osobą zgłaszającą roszczenie jest:
1.
Uprawniony do świadczenia z tytułu zdarzenia, np.: ubezpieczony, cesjonariusz, komornik, uposażone dziecko – w ubezpieczeniach zaopatrzenia dzieci lub posagowych,
uposażony – w przypadku świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego/ oszczędzającego, dziecko ubezpieczonego – w przypadku świadczenia z tytułu osierocenia dziecka,
prawny spadkobierca.
2.
Osoba upoważniona przez uprawnionego do świadczenia, np.: pełnomocnik uprawnionego do świadczenia – w tym przypadku konieczne jest załączenie pełnomocnictwa
uprawnionego; rodzic albo opiekun prawny, jeżeli do świadczenia uprawnione jest małoletnie dziecko – w tym przypadku konieczne jest załączenie dokumentu
potwierdzającego prawa rodzicielskie/ sprawowanie opieki.
ZGŁOSZENIE URODZENIA DZIECKA
Druk należy wypełnić w celu zgłoszenia:

urodzenia dziecka lub

martwo urodzonego dziecka.
W przypadku martwo urodzonego dziecka nie należy wypełniać druku „Zgłoszenie zgonu”. Jeśli dziecko żyło w chwili urodzenia i śmierć nastąpiła później, należy wypełnić dwa druki:
„Zgłoszenie urodzenia dziecka” i „Zgłoszenie zgonu”.
WYBRANE POLA DO
SEKCJA
WYTYCZNE
WYPEŁNIENIA
Należy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np.: typ P na życie.
Nazwa ubezpieczenia
Jeśli zgłaszający wpisze kod warunków, druk również należy przyjąć.
I. DANE O UBEZPIECZENIU
Umowa nr
Pole obowiązkowe.
Jest wymagany w przypadku osób z obywatelstwem polskim.
PESEL
Jeśli obcokrajowiec ma nadany PESEL, można go wpisać, ale nie jest konieczny.
Data urodzenia
Pole nieobowiązkowe, jeśli podano PESEL.
II. DANE DOTYCZĄCE
UBEZPIECZONEGO
Miejsce urodzenia
Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Informacji Finansowej (GIIF).
Kraj stałego zamieszkania
Należy wpisać kraj, jeśli jest inny niż Polska.
Pola obowiązkowe, jeśli zgłaszający roszczenie nie jest ubezpieczonym.
Jeżeli osobą zgłaszającą roszczenie jest pełnomocnik uprawnionego należy wpisać dane
pełnomocnika (w systemie też rejestrujemy dane pełnomocnika).
III. DANE DOTYCZĄCE
Nazwisko/ Nazwa
Nazwa i regon są obowiązkowe, jeżeli zgłaszający jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjną
ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
nie posiadającą osobowości prawnej.
Pole wypełnia pracownik PZU Życie SA. Należy wpisać nr sprawy, pod którym zgłoszenie jest
IV. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA
Nr sprawy
zarejestrowane w systemie.
Dokumenty, przy których nie ma
Przy dokumentach załączonych do zgłoszenia należy postawić znak .
V. DOKUMENTY ZŁOŻONE W CELU
pola
wymagane są
ROZPATRZENIA ROSZCZENIA
obowiązkowo.
Zgłaszający ma możliwość podzielenia kwoty świadczenia z jednoczesnym wskazaniem form/ y wypłaty.
Zgłaszający może wskazać wartość wypłaty świadczenia w procencie lub w kwocie.
W przypadku wypłaty całości świadczenia w jednej formie należy wpisać 100% oraz zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od
dyspozycji zgłaszającego (na poczet składki z tytułu zawarcia ubezpieczenia, przelewem na rachunek bankowy lub inne).
Podanie przez zgłaszającego rachunku bankowego lub w polu inne wpisanie przekaz pocztowy bez zaznaczenia pola
w miejscu
procent świadczenia lub kwota, należy traktować jako wypłatę całości we wskazanej formie.
Wskazując przekazanie części świadczenia na inne ubezpieczenie zgłaszający zaznacza:

w polu procent lub kwota,

w polu „na poczet składki z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia”, gdzie wpisuje:
nazwę ubezpieczenia, numer wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, numer
świadczenia, z którego będzie przekazana kwota,
oraz wpisuje numer rachunku bankowego.
Pozostałą część świadczenia zgłaszający może przekazać na:

na poczet składki na ubezpieczenie,
VI. DYSPOZYCJA WYPŁATY
Przekazanie całości/ części

na rachunek bankowy,
świadczenia

przekazem pocztowym l(zaznaczając pole inne).
Wskazując przekazanie świadczenia w całości na inne ubezpieczenie należy wpisać 100% w polu
procent świadczenia oraz wpisać numer rachunku bankowego.
Wskazując przekazanie świadczenia w całości na rachunek bankowy należy wpisać 100% w polu
Należy pamiętać o minimalnej wysokości wpłaty na poczet pierwszej składki na ubezpieczenie.
PZU Życie SA może odmówić przyjęcia Klienta do ubezpieczenia, wówczas pracownik PZU Życie SA
powinien skontaktować się ze zgłaszającym i uzgodnić sposób wypłaty świadczenia (rachunek
bankowy, przekaz pocztowy).
Wskazując przekazanie świadczenia w całości przekazem pocztowym należy wpisać 100% w polu
procent świadczenia oraz postawić znak
w polu „inne” i wpisać: przekazem pocztowym (jeśli
Inne
zgłaszający chce otrzymać świadczenie przekazem pocztowym).
Adres przekazu pocztowego wpisujemy tylko, jeśli jest inny niż adres korespondencyjny podany w
części II lub III formularza.
W przypadku podania przez zgłaszającego roszczenie adresu e-mail (w części II lub III zgłoszenia),
VII. OŚWIADCZENIE
Pole
wymagane
wymagane jest postawienie znaku
w momencie wyrażenia zgody na otrzymywanie
obowiązkowo
korespondencji drogą elektroniczną.
Pracownik PZU Życie SA przyjmujący druk zgłoszenia ma obowiązek wpisać jeden z numerów, które
posiada: NIK lub NEPU.
NEPU jest obowiązkowy, jeśli osoba upoważniona przez PZU Życie SA przyjmująca dyspozycję
posiada ten numer, a nie posiada numeru NIK.
Obowiązkowo trzeba wypełnić wszystkie pola przeznaczone na dane z dokumentu tożsamości
zgłaszającego roszczenie.
W przypadku złożenia druku zgłoszenia, gdy zgłaszającym roszczenie jest pełnomocnik,
NIK, NEPU, pieczątka i
potwierdzenie tożsamości zgłaszającego roszczenie jest możliwe po udokumentowaniu
podpis pracownika
pełnomocnictwa.
VIII. POTWIERDZENIE
PZU Życie SA/ pieczątka i
Jeżeli zgłoszenie jest dostarczane do POK przez osobę inną niż zgłaszająca roszczenie wpisaną na
WŁASNORĘCZNOŚCI PODPISU
podpis osoby upoważnionej
druku zgłoszenia, dokumenty należy przyjąć bez potwierdzenia tożsamości tej osoby. W tym
przez ubezpieczający zakład
przypadku pracownik odpowiedzialny za likwidację świadczenia powinien skontaktować się z osobą
pracy
występującą na druku jako zgłaszająca roszczenie.
Jeżeli dokumenty są dostarczane do POK przez osobę inną niż zgłaszająca roszczenie wpisaną na
druku zgłoszenia, jednak druk jest potwierdzony przez upoważnionego pracownika przez
ubezpieczający zakład pracy, zgłoszenie należy przyjąć bez dodatkowego potwierdzenia tożsamości
tej osoby.
Szczegółowy opis postępowania znajduje się w procedurze uwierzytelniania dokumentów.
Uwaga - podpis osoby zgłaszającej roszczenie powinien być czytelny (imię i nazwisko) tak, aby w
sposób jednoznaczny możliwe było zidentyfikowanie osoby zgłaszającej roszczenie.
ZGŁOSZENIE ZGONU
Druk należy wypełnić w celu zgłoszenia:

śmierci ubezpieczonego (nie dotyczy IKE PZU Życie);

śmierci osób współubezpieczonych, np. rodziców, rodziców małżonka, małżonka, dziecka;

osierocenia dziecka – w grupowych ubezpieczeniach ochronnych;

przyznania dziecku renty lub śmierci uposażonego dziecka – w indywidualnych ubezpieczeniach posagowych lub zaopatrzenia dzieci.
Zgłoszenie zgonu oszczędzającego z ubezpieczenia IKE dokonuje się na druku „Zgłoszenie zdarzenia kapitałowo-inwestycyjnego”.
Zgłoszenia martwo urodzonego dziecka dokonuje się na druku „Zgłoszenie urodzenia dziecka”.
Jeżeli z tytułu śmierci ubezpieczonego/ współubezpieczonego przysługują świadczenia z kilku ryzyk (np. osierocenie dziecka, dodatkowe ryzyko śmieci spowodowanej nieszczęśliwym
wypadkiem, dodatkowe ryzyko śmieci spowodowanej wypadkiem komunikacyjnym) wystarczy wypełnić jeden druk „Zgłoszenie zgonu”. Jeden formularz można wypełnić, jeśli Klient
zgłasza zdarzenie z kilku umów ubezpieczenia i podaje te same informacje o zdarzeniu i jego okolicznościach.
SEKCJA
II. DANE DOTYCZĄCE
UBEZPIECZONEGO
IV. PRZEDMIOT WNIOSKOWANIA
V. INFORMACJE O ZDARZENIU
VI. DOKUMENTY ZŁOŻONE W CELU
WYBRANE POLA DO
WYPEŁNIENIA
WYTYCZNE
Należy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np. typ P, kontynuowane typ D, Optima.
Nazwa ubezpieczenia
Należy wpisać numer identyfikujący ubezpieczenie np. numer polisy, numer indywidualnego
potwierdzenia.
Pole obowiązkowe, jeśli Klient zgłasza zdarzenie w ubezpieczeniach:
 indywidualnych kapitałowych i na życie (wszystkie JOTY),
Umowa nr
 terminowym (np. Bezpieczny Czas),
 w ubezpieczeniach grupowych i kontynuowanych.
Pole nieobowiązkowe jeśli zgłaszający wpisał numer rachunku udziałów.
Istnieje możliwość wskazania kilku numerów umów.
Należy wpisać nr rachunku udziałów w ubezpieczeniach inwestycyjnych lub emerytalnych (dotyczy
Nr rachunku
np.: Pogodna Jesień, Mocna Przyszłość).
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Jest wymagany w związku z raportowaniem do Generalnego Inspektora Informacji Finansowej
(GIIF). Należy wpisać kraj, jeśli jest inny niż Polska.
pełnomocnika (w systemie też rejestrujemy dane pełnomocnika). Nazwa i regon są obowiązkowe,
jeżeli zgłaszający jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości
Nazwisko/ Nazwa
prawnej.
Jeżeli uprawnione do świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego jest dziecko wówczas dane
osobowe dziecka należy zarejestrować w systemie na podstawie aktu urodzenia.
Pole wypełnia pracownik PZU Życie SA. Należy wpisać skrót rodzaju zdarzenia, np. WK (śmierć w
wyniku wypadku komunikacyjnego).
Pracownik PZU Życie SA ma obowiązek w polu „Rodzaj” wpisać - osierocenie dziecka (może być
skrót OD) oraz poinformować zgłaszającego o dodatkowych dokumentach wymaganych do
Rodzaj
rozpatrzenia roszczenia zgodnie z procedurą likwidacji świadczeń.
Na druku nie wyodrębniono pola do wskazania renty przysługującej dziecku z tytułu śmierci
ubezpieczonego. Jeśli pracownik PZU Życie SA zidentyfikuje, że takie świadczenie przysługuje –
w polu „Rodzaj” należy wpisać – renta.
Pole wypełnia pracownik jednostki PZU Życie SA obsługującej ubezpieczenie. Należy wpisać nr
Nr sprawy
sprawy, pod którym zgłoszenie jest zarejestrowane w systemie.
Poprzez postawienie znaku
wskazujemy rodzaj wypadku. Wypadek w życiu codziennym
zaznaczamy znakiem
i opisujemy w polu „inny”.
Wypadek
W odniesieniu do jednego zdarzenia można zaznaczyć klika rodzajów wypadku, np. wypadek
komunikacyjny oraz wypadek przy pracy.
Data wypadku, godzina wypadku
Należy wpisać dokładną datę i godzinę wypadku.
Miejsce wypadku
Należy wpisać dokładne miejsce wypadku.
Choroba
Pole obowiązkowe - należy wpisać nazwę choroby będącej przyczyną śmierci.
Inna przyczyna
Należy wpisać np. kataklizmy, działania wojenne.
Pole obowiązkowe.
Jeżeli z dokumentacji medycznej wynika jednoznacznie przyczyna śmierci nie jest wymagany opis
przebiegu choroby. W innym przypadku należy wpisać na druku zgłoszenia dokładne okoliczności
Okoliczności wypadku lub
wypadku lub opis przebiegu choroby. W przypadku wypadków komunikacyjnych należy wpisać
opis przebiegu choroby
rolę ubezpieczonego w wypadku np. kierowca pojazdu, pasażer pojazdu, pieszy.
Jeśli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie należy podać nazwę i adres policji
lub prokuratury.
Kto i gdzie udzielił pierwszej
Pole obowiązkowe.
pomocy lekarskiej?
Należy wypełnić, jeśli przyczyną zdarzenia był nieszczęśliwy wypadek.
Pole obowiązkowe.
Placówki służby zdrowia, które
Jeżeli z dokumentacji medycznej wynika jednoznacznie z jakich placówek służby zdrowia
sprawowały opiekę medyczną po
korzystał ubezpieczony, wypełnienie pola nie jest wymagane. W innym przypadku należy wpisać
wypadku lub podczas leczenia
na druku zgłoszenia nazwę, adres i nazwisko lekarza.
choroby
lub prokuratury.
Jeżeli zgłaszający dysponuje dodatkowymi dokumentami np. protokół sekcji zwłok, wynik badania
pola
wymagane są
stanu trzeźwości, itd. – wszystkie dokumenty złożone przez zgłaszającego należy załączyć do
obowiązkowo.
druku.
Szczegółowy opis wymaganych dokumentów znajduje się w procedurze likwidacji świadczeń.
Zgłaszający może wskazać wartość wypłaty świadczenia w procencie lub kwocie.
SEKCJA
VIII. OŚWIADCZENIE
IX. POTWIERDZENIE
WYBRANE POLA DO
WYTYCZNE
WYPEŁNIENIA
w miejscu


w polu „na poczet składki z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia”, gdzie wpisuje:
nazwę ubezpieczenia, numer wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, numer
świadczenia, z którego będzie przekazana kwota,
oraz wpisuje numer rachunku bankowego.

na poczet składki na ubezpieczenie,

na rachunek bankowy,
świadczenia

przekazem pocztowym lub gotówką w kasie (zaznaczając pole inne).
PZU Życie SA może odmówić przyjęcia Klienta do ubezpieczenia, wówczas pracownik PZU Życie
SA powinien skontaktować się ze zgłaszającym i uzgodnić sposób wypłaty świadczenia (rachunek
Wskazując przekazanie świadczenia w całości przekazem pocztowym lub gotówką w kasie należy
wpisać 100% w polu procent świadczenia oraz postawić znak
w polu „inne” i wpisać
Inne
przekazem pocztowym (jeśli zgłaszający chce otrzymać świadczenie przekazem pocztowym).
W przypadku podania przez zgłaszającego roszczenie adresu e-mail (w części II lub III
Pole
wymagane obowiązkowo
zgłoszenia), wymagane jest postawienie znaku
w momencie wyrażenia zgody
na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną.
Pracownik PZU Życie SA przyjmujący druk zgłoszenia ma obowiązek wpisać jeden z numerów,
które posiada: NIK lub NEPU.
pełnomocnictwa.
podpis pracownika
Jeżeli zgłoszenie jest dostarczane do POK przez osobę inną niż zgłaszająca roszczenie wpisaną
na druku zgłoszenia, dokumenty należy przyjąć bez potwierdzenia tożsamości tej osoby. W tym
podpis osoby upoważnionej przez
przypadku odpowiedzialny za likwidację świadczenia powinien skontaktować się z osobą
ubezpieczający zakład pracy
Jeżeli dokumenty są dostarczane do POK przez osobę inną niż zgłaszająca roszczenie wpisaną
na druku zgłoszenia, jednak druk jest potwierdzony przez upoważnionego pracownika przez
ubezpieczający zakład pracy, zgłoszenie należy przyjąć bez dodatkowego potwierdzenia
tożsamości tej osoby.
ZGŁOSZENIE ZDARZENIA MEDYCZNEGO
Druk ma zastosowanie do zgłoszenia następujących zdarzeń objętych zakresem ubezpieczeń dodatkowych:

leczenie szpitalne (LS),

niezdolność do pracy (TN, CN),

leczenie szpitalne Plus (LP),

poważne uszkodzenie ciała (PU),

leczenie specjalistyczne (LC),

trwałe inwalidztwo (TI),

operacja chirurgiczna (OP),

złamanie kości (ZK),

ciężka choroba, w tym także zawał serca, krwotok śródmózgowy

utrata zdrowia przez dziecko (UD).
(CC),
Zgłoszenia można dokonać na jednym druku , gdy:

występuje ta sama przyczyna zdarzenia (np. wypadek), która spowodowała wystąpienie kilku zdarzeń medycznych, np. LS, OP, ZK;

występują te same zdarzenia medyczne, np. LS, OP i zgłaszający posiada kilka ubezpieczeń, np. dodatkowe ubezpieczenie grupowe LS i dodatkowe ubezpieczenie
indywidualne LS (wówczas na druku powinno być wpisane kilka numerów umów ubezpieczenia).
Jeżeli zgłaszający roszczenie nie jest ubezpieczonym i pisemna zgoda ubezpieczonego na udostępnienie dokumentacji medycznej z placówek służby zdrowia jest niedostępna, należy
skontaktować się z ubezpieczonym z prośbą o pisemne wyrażenie ww. zgody.
Jeżeli z tytułu danego zdarzenia przysługują świadczenia z kilku ryzyk, np. w trakcie pobytu w szpitalu wykonano operację chirurgiczną, wystarczy wypełnić jeden formularz zgłoszenia
zdarzenia medycznego i postawić znak
przy wszystkich zgłaszanych zdarzeniach medycznych.
W przypadku zgłoszenia zdarzenia medycznego z grupowego ubezpieczenia ochronnego (np. typ P, P Plus) i wskazania na jednym druku jednocześnie kilku zdarzeń (np. LS, OP, ZK),
na druku „Potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia przez ubezpieczającego” zakład pracy powinien podać daty przekazania składek za ubezpieczonego za każdy okres, w którym nastąpiły
zgłaszane zdarzenia (tu: okres pobytu w szpitalu, data operacji chirurgicznej, data złamania kości). Można wpisać te dane na jednym druku „Potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia przez
ubezpieczającego”, jeśli zderzania zostały spowodowane np. tym samym wypadkiem.
W przypadku zgłaszania zdarzenia w trakcie pobytu w szpitalu, tj. po 30. albo 60. dniu trwania tego pobytu, nie trzeba każdorazowo wypełniać formularza zgłoszenia. Wymagana jest
jedynie dokumentacja medyczna potwierdzająca kolejny pobyt w szpitalu lub datę zakończenia tego pobytu w szpitalu. Pracownik ustali w systemie nr sprawy dla zgłoszenia w celu
umożliwienia przyporządkowania do tej sprawy dostarczonej dokumentacji medycznej i wpisze ten numer na złożonej dokumentacji.
W celu zgłoszenia trwałego uszczerbku spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem należy wypełnić odrębny druk „Zgłoszenie trwałego uszczerbku na zdrowiu”.
SEKCJA
II. DANE DOTYCZĄCE
UBEZPIECZONEGO
WYBRANE POLA DO
WYPEŁNIENIA
Nazwa ubezpieczenia
WYTYCZNE
Należy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np. typ P Plus, kontynuowane typ P, Optima.
Należy wpisać numer identyfikujący ubezpieczenie, np. numer polisy, numer indywidualnego
potwierdzenia.
Pole obowiązkowe, jeśli Klient zgłasza zdarzenie medyczne w ubezpieczeniach:
 indywidualnych kapitałowych i na życie (wszystkie JOTY),
Umowa nr
 w ubezpieczeniach grupowych,
 terminowym (Bezpieczny Czas).
Nr rachunku
Należy wpisać nr rachunku udziałów w ubezpieczeniach inwestycyjnych np.: Mocna Przyszłość.
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Nazwisko/ Nazwa
prawnej.
Jest wymagany w związku z raportowaniem do GIIF. Należy wpisać kraj, jeśli jest inny niż Polska.
Pole wypełnia pracownik jednostki PZU Życie SA obsługującej ubezpieczenie. Należy wpisać kod
warunków ubezpieczenia dodatkowego. Prosimy o zidentyfikowanie wszystkich ryzyk, z tytułu
których przysługuje świadczenie np. leczenie szpitalne, OIT, rekonwalescencja.
Kod warunków
Jeśli jednocześnie nastąpi zgłoszenie zawału serca i krwotoku śródmózgowego to należy wpisać
jedno z tych zdarzeń, podając kod warunków. Pole nie jest wymagane do wypełnienia, jeśli
zgodnie z procedurą likwidacji świadczeń mają zastosowanie metryczki opisujące owu.
Pole wypełnia pracownik jednostki PZU Życie SA obsługującej ubezpieczenie. Należy wpisać datę
początku odpowiedzialności w ubezpieczeniu podstawowym oraz w ubezpieczeniu dodatkowym.
W przypadku ciągłości odpowiedzialności z danego ryzyka, np. LS - jeśli były zawierane umowy
Początek odpowiedzialności
ubezpieczenia na podstawie różnych owu (zmiany w umowie w trakcie trwania ubezpieczenia),
należy podać najwcześniejszy początek odpowie dzialności z danego ryzyka w celu sprawdzenia
karencji. Pole nie jest wymagane do wypełnienia, jeśli zgodnie z procedurą likwidacji świadczeń
mają zastosowanie metryczki opisujące owu.
Pole wypełnia pracownik jednostki PZU Życie SA obsługującej ubezpieczenie. Należy wpisać nr
Nr sprawy
sprawy, pod którym zgłoszenie jest zarejestrowane w systemie.
Nazwisko i imię dziecka
Pole obowiązkowe, jeśli dotyczy zgłoszenia utraty zdrowia przez dziecko.
W przypadku zgłoszenia ciężkiej choroby należy postawić znak
i wpisać w polu „inne
zdarzenie” rodzaj zdarzenia, np. choroba.
Inne zdarzenie
Zgłaszający może podać rodzaj choroby, jednak nie jest to obowiązkowo wymagane.
Jeśli jednocześnie nastąpi zgłoszenie zawału serca i krwotoku śródmózgowego to w powyższym
polu należy wpisać jedno z tych zdarzeń.
wskazujemy rodzaj wypadku. Wypadek w życiu codziennym
zaznaczamy znakiem
i opisujemy w polu „inny”.
Wypadek
W odniesieniu do jednego zdarzenia można zaznaczyć klika rodzajów wypadku, np. wypadek
komunikacyjny oraz wypadek przy pracy.
Data wypadku, godzina wypadku
Choroba
Należy wpisać nazwę choroby będącej przyczyną zgłoszenia roszczenia.
Miejsce wypadku
Inna przyczyna
Należy wpisać np. kataklizmy, działania wojenne.
Pole obowiązkowe w przypadku zaznaczenia innej przyczyny zdarzenia niż wypadek albo
Data zdarzenia
choroba.
SEKCJA
WYBRANE POLA DO
WYPEŁNIENIA
Okoliczności wypadku, opis
przebiegu choroby
Kto i gdzie udzielił pierwszej
pomocy lekarskiej?
Należy wypełnić, jeśli przyczyną zdarzenia był wypadek.
Jeśli w trakcie jednego pobytu w szpitalu ubezpieczony przebywał na przepustkach, należy wpisać
wszystkie okresy pobytu na przepustkach.
Jeżeli zgłaszający dysponuje dodatkowymi dokumentami np. dokumentacja medyczna, wynik
pola
wymagane są
badania stanu trzeźwości itd. – wszystkie dokumenty należy załączyć do zgłoszenia.
obowiązkowo.
Zgłaszający może wskazać wartość wypłaty świadczenia w procencie lub w kwocie.
w miejscu


w polu „na poczet składki z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia”, gdzie wpisuje: nazwę
ubezpieczenia, numer wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, numer świadczenia, z
którego będzie przekazana kwota, oraz wpisuje numer rachunku bankowego.
 na poczet składki na ubezpieczenie,
 na rachunek bankowy,
 przekazem pocztowym (zaznaczając pole inne).
świadczenia
w polu „inne” i wpisać
Inne
przekazem pocztowym (jeśli zgłaszający chce otrzymać świadczenie przekazem pocztowym).
W przypadku podania przez zgłaszającego roszczenie adresu e-mail (w części II lub III
Pole
zgłoszenia), wymagane jest postawienie znaku
w momencie wyrażenia zgody
na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną.
które posiada: NIK lub NEPU. NEPU jest obowiązkowy, jeśli osoba upoważniona przez PZU Życie
SA przyjmująca dyspozycję posiada ten numer, a nie posiada numeru NIK.
pełnomocnictwa.
podpis pracownika
przypadku pracownik odpowiedzialny za likwidację świadczenia powinien skontaktować
się z osobą występującą na druku jako zgłaszająca roszczenie.
Pobyt na przepustkach
VIII. OŚWIADCZENIE
IX. POTWIERDZENIE
WYTYCZNE
Pole obowiązkowe.
Jeżeli z dokumentacji medycznej wynika jednoznacznie przyczyna zdarzenia oraz podane są
okoliczności wypadku nie jest wymagany opis przebiegu choroby. W innym przypadku należy
wpisać na druku zgłoszenia okoliczności wypadku/ opis przebiegu choroby. W przypadku
wypadków komunikacyjnych należy wpisać rolę ubezpieczonego w wypadku np. kierowca
pojazdu, pasażer pojazdu, pieszy. Jeśli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie
należy podać nazwę i adres policji lub prokuratury.
ZGŁOSZENIE TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU
Druk należy wypełnić w celu zgłoszenia trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanym:

nieszczęśliwym wypadkiem,

zawałem serca/ krwotokiem śródmózgowym.
WYBRANE POLA DO
SEKCJA
WYTYCZNE
WYPEŁNIENIA
Należy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np. typ P Plus, kontynuowane typ P, Optima.
Nazwa ubezpieczenia
potwierdzenia. Pole obowiązkowe, jeśli Klient zgłasza zdarzenie medyczne w ubezpieczeniach:
Umowa nr
indywidualnych kapitałowych i na życie (wszystkie JOTY); w ubezpieczeniach grupowych,
terminowym (np. Bezpieczny Czas).
PESEL
Data urodzenia
UBEZPIECZONEGO
Miejsce urodzenia
IV. DANE DOTYCZĄCE
Nazwisko/ Nazwa
prawnej.
Data i godzina zdarzenia
Miejsce zdarzenia
Przedmiot wnioskowania
wskazujemy przedmiot wnioskowania.
lub prokuratury.
Jeżeli z dokumentacji medycznej wynika jednoznacznie przyczyna zdarzenia oraz podane są
Przyczyna, okoliczności i przebieg
okoliczności wypadku nie jest wymagany opis przebiegu choroby. W innym przypadku należy
zdarzenia
wpisać na druku zgłoszenia okoliczności wypadku/ opis przebiegu choroby. W przypadku
wypadków komunikacyjnych należy wpisać rolę ubezpieczonego w wypadku np. kierowca
pojazdu, pasażer pojazdu, pieszy. Jeżeli z dokumentacji medycznej jednoznacznie wynika
przyczyna zdarzenia nie jest wymagany opis przebiegu choroby.
Przy dokumentach załączonych do zgłoszenia należy postawić znak
. Jeżeli zgłaszający
dysponuje dodatkowymi dokumentami np. dokumentacja medyczna, wynik badania stanu
pola
wymagane są
trzeźwości itd. – wszystkie dokumenty złożone przez Klienta należy załączyć do zgłoszenia.
obowiązkowo.
Zgłaszający ma możliwość podzielenia kwoty świadczenia z jednoczesnym wskazaniem form/ y wypłaty. Zgłaszający może wskazać
wartość wypłaty świadczenia w procencie lub w kwocie. W przypadku wypłaty całości świadczenia w jednej formie należy wpisać 100%
oraz zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od dyspozycji zgłaszającego (na poczet składki z tytułu zawarcia ubezpieczenia,
przelewem na rachunek bankowy lub inne). Podanie przez zgłaszającego rachunku bankowego lub w polu inne wpisanie przekaz
pocztowy bez zaznaczenia pola
w miejscu procent świadczenia lub kwota, należy traktować jako wypłatę całości we wskazanej formie.


ubezpieczenia, numer wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, numer świadczenia, z
którego będzie przekazana kwota, oraz wpisuje numer rachunku bankowego.
Pozostałą część świadczenia zgłaszający może przekazać na: poczet składki na ubezpieczenie;
VII. DYSPOZYCJA WYPŁATY
na rachunek bankowy; przekazem pocztowym (zaznaczając pole inne).
świadczenia
Wskazując przekazanie świadczenia w całości przekazem pocztowym należy wpisać 100% w polu
procent świadczenia oraz postawić znak
w polu „inne” i wpisać przekazem pocztowym (jeśli
Inne
zgłaszający chce otrzymać świadczenie przekazem pocztowym). Adres przekazu pocztowego
wpisujemy tylko, jeśli jest inny niż adres korespondencyjny podany w części III lub IV formularza.
VIII. OŚWIADCZENIE
Pole wymagane obowiązkowe.
Pole
Wymagane jest postawienie znaku
w momencie wyrażenia lub nie wyrażenia zgody.
które posiada: NIK lub NEPU. NEPU jest obowiązkowy, jeśli osoba upoważniona przez PZU Życie
SA przyjmująca dyspozycję posiada ten numer, a nie posiada numeru NIK.
IX. POTWIERDZENIE
podpis pracownika
pełnomocnictwa.
przypadku pracownik odpowiedzialny za likwidację świadczenia powinien skontaktować
się z osobą występującą na druku jako zgłaszająca roszczenie.
SEKCJA
WYBRANE POLA DO
WYPEŁNIENIA
WYTYCZNE
ZGŁOSZENIE ZDARZENIA KAPITAŁOWO-INWESTYCYJNEGO
Druk ma zastosowanie do zgłoszenia następujących zdarzeń:
w indywidualnych ubezpieczeniach kapitałowych

wykup ubezpieczenia kapitałowego na życie,

zakończenie okresu ubezpieczenia,
w ubezpieczeniach inwestycyjnych

wykup częściowy (wypłaty częściowe),

wykup całkowity (wypłaty całkowite),

osiągnięcie
wieku
ubezpieczenia,
emerytalnego/
zakończenie
okresu
w IKE PZU Życie

zgon oszczędzającego,

wypłata z rachunku dodatkowego prowadzonego w ramach ubezpieczenia IKE PZU
Życie (częściowa albo całkowita),

przeniesienie środków (corocznie, jednorazowo) z rachunku dodatkowego na
rachunek IKE,

zwrot częściowy.
w IKE PZU Życie lub PPE

wypłata,

wypłata transferowa,

zwrot całkowity.
Na jednym druku można zgłosić zdarzenie dotyczące tylko jednej umowy ubezpieczenia. Jeżeli zgłaszający chce dokonać wypłat z kilku ubezpieczeń należy wypełnić odrębny druk dla
każdego ubezpieczenia.
Wypłata z rachunku IKE jest dokonywana na wniosek oszczędzającego:
- po osiągnięciu przez niego wieku 60 lat bądź
- po ukończeniu przez niego 55 roku życia i po nabyciu wcześniejszych uprawnień emerytalnych oraz spełnieniu warunku minimalnej liczby lat oszczędzania na IKE PZU Życie.
Dodatkowa opłata obowiązuje posiadaczy IKE PZU Życie w przypadku: dokonania wypłaty transferowej z rachunku IKE lub zwrotu całkowitego z rachunku IKE w okresie 12 miesięcy
od dnia zawarcia umowy.
Przy zgłoszeniu wykupu częściowego (wypłaty częściowej) należy poinformować zgłaszającego, że:
1)
w przypadku, gdy wartość rachunku udziałów po zgłoszonym częściowym wykupie okaże się niższa od wartości minimalnej, określonej przez PZU Życie SA, wypłata nie zostanie
zrealizowana. W IKE PZU Życie wypłaty częściowe z rachunku dodatkowego nie mogą przekroczyć limitów określonych w ogólnych warunkach tego ubezpieczenia.
2)
wnioskowana wartość wykupu (kwotowa lub procentowa) to wartość brutto, od której zostanie pobrana opłata likwidacyjna i podatek.
SEKCJA
II. DANE DOTYCZĄCE
UBEZPIECZONEGO/
OSZCZĘDZAJĄCEGO
WYBRANE POLA DO
WYPEŁNIENIA
WYTYCZNE
Należy wpisać skróconą nazwę ubezpieczenia, np. Pogodna Jesień, Optima, IPI Strefa Zysku,
Nazwa ubezpieczenia
Pogodna Przyszłość. Jeśli zgłaszający wpisze kod warunków, druk również należy przyjąć.
Umowa nr
potwierdzenia, numer potwierdzenia zawarcia umowy (w IKE PZU Życie). Pole nieobowiązkowe jeśli
zgłaszający wpisał numer rachunku udziałów.
Należy wpisać numer rachunku udziałów w ubezpieczeniach inwestycyjnych np. Pogodna Jesień,
Mocna Przyszłość, IPI Strefa Zysku, Fundusz Gotówka, Pogodna Przyszłość.
Nr rachunku
W przypadku zgłoszenia roszczenia z ubezpieczenia IKE PZU Życie należy wpisać numer rachunku
IKE.
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
pełnomocnika (w systemie też rejestrujemy dane pełnomocnika), w przypadku zgłoszeń
Nazwisko/ Nazwa
z ubezpieczeń kapitałowych, gdzie uprawnionym do wypłaty jest uposażony należy wpisać jego dane.
Nazwa i regon są obowiązkowe, jeżeli zgłaszający jest przedsiębiorcą lub jednostką organizacyjną
nie posiadającą osobowości prawnej.
Wykup ubezpieczenia
Należy podstawić znak
, jeśli zgłaszający wnioskuje o wykup z ubezpieczenia kapitałowego
kapitałowego na życie
(JOTY, typ Firma).
W przypadku wypłaty związanej z osiągnięciem wieku emerytalnego wymagane jest postawienie
Zakończenie okresu
znaku
wyłącznie w tym polu (nie należy wypełniać innych pól w tej części formularza). Wyjątkiem
ubezpieczenia/ osiągnięcie wieku
jest sytuacja, gdy wypłata z tytułu osiągnięcia wieku emerytalnego następuje w związku z obniżeniem
emerytalnego
wieku. Wówczas dodatkowo należy postawić znak
w polu „inne” i wpisać - obniżenie wieku.
Częściowa wypłata wartości
W przypadku postawienia znaku
należy wypełnić część V. sekcja A formularza.
rachunku/ częściowy wykup
w tych polach nie należy wypełniać innych pól w kolejnych
sekcjach dotyczących wypłat w formularzu.
Całkowity wykup
Jeżeli mimo zaznaczenia tych pól w dalszej części formularza zostaną wypełnione pola
z wnioskowaną wartością wykupu/ wypłaty, wypłata zostanie zrealizowana po poprawieniu danych
przez zgłaszającego.
Zwrot:
W przypadku zaznaczenia zwrotu częściowego należy wypełnić sekcję A2 formularza.
częściowy
W przypadku PPE (Pogodna Przyszłość) wymagane jest postawienie znaku
wyłącznie w polu
całkowity
zwrot całkowity oraz wypełnienie części VII. sekcja B3.
Wypłata z rachunku
dodatkowego:
W przypadku zaznaczenia wypłaty częściowej należy wypełnić część V. sekcja A formularza.
częściowa
w całości
Jeżeli wypłata jest dokonywana z PPE (Pogodna Przyszłość) wymagane jest postawienie znaku
wyłącznie w tym polu (nie należy wypełniać innych pól) oraz wypełnić część VII. formularza.
Wypłata:
Jeżeli wypłata dotyczy IKE PZU Życie wymagane jest postawienie znaku
w tym polu wypłata oraz
wypłata
obowiązkowe jest wypełnienie sekcji B1 w części VII. oraz części VIII. WYPŁATA.
wypłata transferowa
w polu wypłata transferowa obowiązkowe jest wypełnienie
części VI. WYPŁATA TRANSFEROWA.
SEKCJA
V. INFORMACJE DOTYCZĄCE
CZĘŚCIOWEGO
WYKUPU/CZĘŚCIOWEJ WYPŁATY/
CZĘŚCIOWEGO ZWROTU
WYBRANE POLA DO
WYPEŁNIENIA
B3. kwota wypłaty z funduszu
VI. WYPŁATA TRANSFEROWA
VII. DYSPOZYCJA WYPŁATY
WYTYCZNE
W przypadku przeniesienia środków w ramach ubezpieczenia IKE PZU Życie wymagane jest
postawienie znaku
wyłącznie w tym polu oraz wskazanie sposobu przeniesienia środków:
corocznie albo jednorazowo (nie należy wypełniać innych pól w tej części formularza).
Przeniesienie środków z
Dodatkowo należy poinformować zgłaszającego, że wpłaty dokonywane na rachunek IKE w danym
rachunku dodatkowego na
roku kalendarzowym nie mogą przekroczyć kwoty odpowiadającej trzykrotności prognozowanego
rachunek IKE
przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok, określonego w
ustawie budżetowej lub ustawie o prowizorium budżetowym. Kwota limitu wpłat na IKE na dany rok
jest określana w zarządzeniach PZU Życie SA.
Dotyczy tylko IKE PZU Życie.
Zgon oszczędzającego
Pole obowiązkowe. Należy wpisać datę zgonu, miejsce oraz przyczynę zgonu.
Inne
Należy postawić znak
i wpisać np.; premia za ukończenie szkoły średniej.
W tabeli wskazano sposoby wyliczenia wartości wykupu częściowego (wypłaty częściowej) dostępne w poszczególnych ubezpieczeniach
(posłużono się numeracją sekcji stosowaną na druku).
Pogodna Jesień
Fundusz Gotówka
IPI Strefa zysku
IKE PZU Życie
Mocna Przyszłość
A1
A2
B1
A2
A1
A2
B2
A2
A3
B3
A3
B1 i B2
B1
B1 i B3
Należy postawić znak
tylko przy jednym wybranym sposobie wypłaty środków oraz wpisać wartość wypłaty w złotych lub jako %
wartości zgromadzonych środków.
Sekcja A
Jeżeli nie postawiono znaku
a wpisano wartość to pole jest poprawne pod warunkiem, że nie ma
A1.
% wartości rachunku
zaznaczonych lub wypełnionych innych sekcji w części V. formularza.
udziałów
Jeżeli postawiono znak
a nie wpisano wartości albo wpisano wartość w sekcji B lub C wówczas
wypłata zostanie zrealizowana po poprawieniu danych przez zgłaszającego.
A2.
w kwocie (zł)
zaznaczonych lub wypełnionych innych sekcji w części V. formularza.
A3.
w kwocie maksymalnie
w tym polu nie należy wypełniać innych pól w formularzu.
możliwej
Sekcja B
zaznaczonych lub wypełnionych danych w sekcji A części V. formularza. Jeżeli podział środków
B1.
w kwocie (zł)
między poszczególne fundusze nie zostanie wskazany (w części B2 albo B3) środki ze wszystkich
funduszy zostaną umorzone proporcjonalnie.
Wskazując procent wypłaty częściowej obowiązkowo należy wpisać kod funduszu. Jeżeli kod
B2. % wypłaty z funduszu
funduszu nie zostanie podany albo zostanie wpisany tylko kod funduszy bez wpisania wartości
procentowej w części B2 wypłata zostanie zrealizowana po poprawieniu danych przez zgłaszającego.
Wskazując kwotę wypłaty częściowej obowiązkowo należy wpisać kod funduszu. Jeżeli kod funduszu
nie zostanie podany albo zostanie wpisany tylko kod funduszy bez wpisania kwoty w części B3
wypłata zostanie zrealizowana po poprawieniu danych przez zgłaszającego.
Sekcja C
Sekcja C dotyczy wypłaty częściowej z ubezpieczeń, w których Klienci posiadają rachunek podstawowy oraz uprawnienia do
dysponowania środkami z tego rachunku.
wskazujemy, czy wypłata transferowa jest dokonywana na IKE czy do innego PPE.
Obowiązkowo wpisać numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki z wypłaty transferowej dotyczy zarówno wypłaty
transferowej na IKE jak i PPE.
Jeżeli istnieje rachunek dodatkowy, należy obowiązkowo wypełnić część B2 sekcji VII. oraz wskazać
na IKE
tam sposób wypłaty środków.
w polu określającym instytucję przyjmującą wypłatę transferową a
wpisano nazwę produktu to pole poprawne.
Nazwa produktu
W przypadku wypłaty transferowej w ramach Grupy PZU (tzn. do PZU Życie SA albo TFI PZU SA)
wpisanie nazwy produktu nie jest obowiązkowe.
Sekcja A jest obowiązkowa w przypadku wszystkich zgłoszeń z wyjątkiem zgłoszeń z PPE. W tej sekcji należy wpisać dyspozycję wypłaty
świadczenia.
W ubezpieczeniu IKE PZU Życie SA w przypadku śmierci oszczędzającego prosimy wpisać dyspozycję:
1.
w sekcji A wypłaty sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci oszczędzającego
2.
W sekcji B1 prosimy wpisać dyspozycję wypłaty wartości rachunku IKE
3.
W sekcji B2 prosimy wpisać dyspozycję wypłaty z rachunku dodatkowego
W sytuacji, gdy Klient w przypadku zgłoszenia z tytułu śmierci oszczędzającego wskazuje taką samą dyspozycję wypłaty dla wszystkich
zobowiązań (wypłaty sumy ubezpieczenia, wypłaty z rachunku podstawowego i rachunku dodatkowego) wystarczy wtedy wpisanie
dyspozycji tylko w sekcji A.
Sekcja B dedykowana jest tylko dla ubezpieczenia IKE PZU Życie oraz PPE.

Sekcja B1 dotyczy wypłaty z rachunku IKE oraz PPE.

Sekcja B2 dotyczy wypłaty z rachunku dodatkowego w ubezpieczeniu IKE.

Sekcja B3 jest wypełniana w sytuacji zgłoszenia dyspozycji zwrotu częściowego/ całkowitego z rachunku IKE oraz PPE.
SEKCJA A
SEKCJA
VIII. WYPŁATA
IX. DOKUMENTY ZŁOŻONE W CELU
X. OŚWIADCZENIE
IX. POTWIERDZENIE
WYBRANE POLA DO
WYPEŁNIENIA
WYTYCZNE


ubezpieczenia, numer wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, numer świadczenia, z którego
będzie przekazana kwota, oraz wpisuje numer rachunku bankowego.
 na poczet składki na ubezpieczenie,
Przekazanie części / całości
 na rachunek bankowy,
świadczenia na inne
 przekazem pocztowym (zaznaczając pole inne).
ubezpieczenie
PZU Życie SA może odmówić przyjęcia Klienta do ubezpieczenia, wówczas pracownik PZU Życie SA
powinien skontaktować się ze zgłaszającym i uzgodnić sposób wypłaty świadczenia (rachunek
w polu „inne” i wpisać:
– gotówką w kasie (jeśli zgłaszający chce odebrać świadczenie w kasie),
Inne
– przekazem pocztowym (jeśli zgłaszający chce otrzymać świadczenie przekazem pocztowym).
SEKCJA B1
W tej sekcji należy wpisać dyspozycję, jeżeli Klient dokonuje zgłoszenia wypłaty z rachunku IKE lub PPE. Wypłata ta może być dokonana
w formie jednorazowej lub w ratach. W przypadku PPE liczba możliwych rat ustalona jest w umowie, natomiast w IKE PZU Życie
minimalna liczba rat wynosi 2, maksymalna liczba rat wynosi 60.
Zgłaszający ma możliwość wskazania jednej dyspozycji wypłaty, która może być dokonana w jednej z 3 form:

na poczet składki z tytułu zawarcia ubezpieczenia

przelewem na rachunek bankowy

inne (przekazem pocztowym)
W przypadku wypłaty z IKE PZU Życie należy dodatkowo wypełnić część VIII. dotyczącą danych urzędu skarbowego właściwego dla
podatku dochodowego od osób fizycznych oszczędzającego.
SEKCJA B2
W tej sekcji należy wpisać dyspozycję wypłaty, w sytuacji gdy Klient dokonuje zgłoszenia wypłaty częściowej lub całkowitej z rachunku
dodatkowego IKE. Zgłaszający ma możliwość wskazania jednej dyspozycji wypłaty, która może być dokonana w jednej z 3 form:



SEKCJA B3
W tej sekcji należy wpisać dyspozycję wypłaty, w sytuacji gdy Klient dokonuje zgłoszenia zwrotu częściowego lub całkowitego z rachunku
IKE lub PPE. Zgłaszający ma możliwość wskazania jednej dyspozycji wypłaty, która może być dokonana w jednej z 3 form:



Pole obowiązkowe tylko w przypadku wypłaty z IKE PZU Życie.
Dane adresowe/ NIP
Należy wpisać NIP oraz dane urzędu skarbowego oszczędzającego właściwego dla podatku
dochodowego od osób fizycznych.
pola
wymagane są
obowiązkowo.
W przypadku podania przez zgłaszającego roszczenie adresu e-mail (w części II lub III zgłoszenia),
Pole
wymagane
wymagane jest postawienie znaku
w momencie wyrażenia zgody na otrzymywanie
obowiązkowo
korespondencji drogą elektroniczną.
Pracownik PZU Życie SA przyjmując druk zgłoszenia ma obowiązek wpisać jeden z numerów, które
posiada: NIK lub NEPU.
Osoba upoważniona przez ubezpieczający zakład pracy przyjmując druk zgłoszenia ma obowiązek
wypełnić wszystkie pola przeznaczone na dane z dokumentu tożsamości zgłaszającego roszczenie
oraz wstawić pieczątkę imienną i podpis
podpis pracownika
pełnomocnictwa.
Jeżeli zgłoszenie jest dostarczane do POK przez osobę inną niż zgłaszająca roszczenie wpisaną na
podpis osoby upoważnionej
druku zgłoszenia, dokumenty należy przyjąć bez potwierdzenia tożsamości tej osoby. W tym
przez ubezpieczający zakład
przypadku pracownik odpowiedzialny za likwidację świadczenia powinien skontaktować się z osobą
pracy
Jeżeli dokumenty są dostarczane do POK przez osobę inną niż zgłaszająca roszczenie wpisaną na
druku zgłoszenia, jednak druk jest potwierdzony przez upoważnionego pracownika przez
ubezpieczający zakład pracy, zgłoszenie należy przyjąć bez dodatkowego potwierdzenia tożsamości
tej osoby.

BROSZURA INFORMACYJNA

Transkrypt

Podobne dokumenty

Na podstawie porozumienia podpisanego ze

Formularz zgłoszenia zdarzenia

deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia nnw dzieci, młodzieży i

Wyciąg z Taryfy prowizji i opłat za czynności i usługi bankowe

Wniosek pracownika (ubezpieczonego)

Deklaracja kandydata do szkoły ponadgimnazjalnej dotycząca

Our Discovery Island – gra online Dołączanie uczniów do

Druk zaświadczenia - zakład pracy prywatny