Wniosek o wydanie zaświadczenia o przebiegu ubezpieczenia floty

Imię nazwisko, nazwa firmy
Miejscowość, data
Kod pocztowy miejscowość
Ulica numer domu
Pesel, regon
Nazwa ubezpieczyciela
Kod pocztowy miejscowość
Ulica numer domu
Wniosek o wydanie zaświadczenia o przebiegu ubezpieczenia
Proszę o wydanie zaświadczenia o przebiegu ubezpieczenia pojazdów ubezpieczonych w zakresie niżej wymienionych
ryzyk :

Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

Dobrowolne ubezpieczenie AUTOCASCO
Zaświadczenie powinno obejmować okres co najmniej od :..…………………………………………………………………………………….
Ponadto zaświadczenie powinno obejmować :

wykaz pojazdów których dotyczy zaświadczenie

ilość szkód z rozróżnieniem na ilość szkód w ryzyku oc i ac

datę szkody z rozróżnieniem na ryzyko oc i ac

wysokość wypłaconego odszkodowania z rozróżnieniem na ryzyko oc i ac
Podpis, pieczątka firmy
www.atea.pl ATEA Ubezpieczenia