Systemy wyrównywania szkodowoĂci funkcjonujČce w bazowych

Problemy ZarzÈdzania, vol. 11, nr 1 (41), t. 2: 193 – 203
ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW
DOI 10.7172/1644-9584.41.12
Systemy wyrównywania szkodowoĂci funkcjonujÈce
w bazowych systemach zabezpieczenia zdrowotnego
z konkurencjÈ pomiÚdzy pïatnikami trzeciej strony
Nadesïany: 10.07.12 | Zaakceptowany do druku: 18.11.12
Barbara WiÚckowska*
Celem opracowania jest wykazanie, iĝ w systemie, w którym wystÚpuje wyrównywanie ryzyka jako
odpowiedě na wprowadzenie konkurencji miÚdzy pïatnikami trzeciej strony, wystÚpuje równieĝ system
wyrównywania szkodowoĂci. Im mniej klas ryzyka wystÚpuje w systemie, tym bardziej redystrybucyjny
jest system wyrównywania szkodowoĂci, tj. mniejsza jest odpowiedzialnoĂÊ finansowa pïatnika trzeciej
strony. Teza ta zostaïa zweryfikowana w oparciu o analizÚ systemów wyrównywania szkodowoĂci, funkcjonujÈcych w krajach z konkurencjÈ pomiÚdzy pïatnikami trzeciej strony – krajami, w których taka
sytuacja wystÚpuje sÈ: Holandia, Szwajcaria, Niemcy, Izrael, Czechy, Sïowacja oraz Belgia.
Sïowa kluczowe: ochrona zdrowia, system wyrównywania szkodowoĂci, pïatnik trzeciej strony.
Claims equalization systems, operating in the health insurance
base system, underlying the competition between
third-party payers
Submitted: 10.07.12 | Accepted: 18.11.12
The aim of this paper is to show that in a system in which there is a risk of equalization as a response
to the introduction of competition among third-party payers there is also a system of equalization claims.
The lower classes of risk in the system means the more redistributive system in order to provide
compensation claims – lower financial liability of the third party payer. This thesis has been verified on
the basis of an evaluation of compensation claims, operating in countries with competition among third-party payers – countries where this occurs are: the Netherlands, Switzerland, Germany, Israel, Czech
Republic, Slovakia and Belgium.
Keywords: Health Care, System of Equalization Claims, Third-Party Payer.
JEL: I10
* Barbara WiÚckowska – dr, Katedra Ubezpieczenia Spoïecznego, Szkoïa Gïówna Handlowa w Warszawie; Ministerstwo Zdrowia.
Adres do korespondencji: Szkoïa Gïówna Handlowa w Warszawie, Katedra Ubezpieczenia Spoïecznego,
ul. WiĂniowa 41 p. 35, 02-520 Warszawa, e-mail: [email protected].
Barbara WiÚckowska
WstÚp
W polityce spoïecznej, a w szczególnoĂci w systemie zabezpieczenia spoïecznego, solidaryzm spoïeczny jest równoznaczny z pojÚciem dostÚpnoĂci
niezaleĝnej od zamoĝnoĂci (ang. affordability) osiÈgniÚtej dziÚki mechanizmowi
redystrybucji. Ubezpieczeniowa zasada równowagi mówi o tym, ĝe przy braku
interwencji z zewnÈtrz, na w peïni konkurencyjnym rynku ubezpieczeñ zdrowotnych, zakïady ubezpieczeñ oferujÈ skïadkÚ, która odzwierciedla ryzyko,
abdo budowy wïasnych portfeli róĝnych rodzajów ryzyka stosujÈ selekcjÚ, która
uniemoĝliwia (na skutek stosowania wysokich skïadek bÈdě odmowy przyjÚcia
ryzyka) zakup ochrony ubezpieczeniowej przez osoby obarczone wysokim
ryzykiem choroby oraz osoby ubogie. Jak w przypadku innych ubezpieczeñ
(np.b ubezpieczenie mienia) takie dziaïanie jest spoïecznie akceptowalne,
tak wb przypadku ubezpieczenia zdrowotnego – juĝ nie jest. W wiÚkszoĂci
krajów decydenci podejmujÈ dziaïania majÈce na celu wzmocnienie solidaryzmu wbzakresie ubezpieczenia zdrowotnego, ograniczajÈc zakres konkurencji (wb skrajnym przypadku pozostawienie najczÚĂciej pañstwowego pïatnika
monopolisty) oraz wybór po stronie pacjenta. Poniewaĝ ograniczenie konkurencji moĝe doprowadziÊ do ograniczenia efektywnoĂci, krytycznym staje siÚ
pytanie: w jaki sposób poïÈczyÊ konkurencjÚ, efektywnoĂÊ oraz solidaryzm
w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Paolucci i Stoelwinder, 2011,
s.b9). OdpowiedziÈ na ten problem miaïy byÊ systemy wyrównywania ryzyka.
System wyrównywania ryzyka polega na bezpoĂredniej redystrybucji do
zakïadów posiadajÈcych w swoim portfelu osoby o podwyĝszonym ryzyku
zachorowania. Do okreĂlenia wielkoĂci redystrybucji brane sÈ grupy ryzyka,
na podstawie których okreĂlane sÈ Ărednie koszty zwiÈzane z danÈ grupÈ.
Wyrównywanie ryzyka polega na wyrównaniu Ărednich kosztów dla wszystkich grup ryzyka. Czynniki ryzyka, jakie najczÚĂciej sÈ brane pod uwagÚ
przy okreĂlaniu wysokoĂci skïadki korygujÈcej ryzyko, to wiek i pïeÊ. Poza
nimi w niektórych systemach uwzglÚdnia siÚ równieĝ: ěródïo dochodów,
miejsce zamieszkania, grupy kosztów farmaceutycznych (ang. Pharmacy Cost
Groups, PCGs) czy grupy kosztów diagnostycznych (ang. Diagnostic Cost
Groups, DCGs). Wszystkie te czynniki sÈ oceniane dla kaĝdego pacjenta,
skïadka korygujÈca ryzyko jest zaĂ sumÈ „zwyĝek” i „zniĝek” za poszczególne czynniki1.
Obecnie funkcjonujÈce systemy wyrównywania ryzyka nie sÈ jednak idealne. SÈ one w stanie uchwyciÊ jedynie czÚĂÊ zmiennoĂci w Ărednich kosztach
Ăwiadczeñ zdrowotnych. Innymi sïowy skïadka ex ante jest jedynie pewnym,
czÚsto niedokïadnym przybliĝeniem oczekiwanych wydatków na Ăwiadczenia
zdrowotne (van de Ven i in., 2003, s. 78). Z tego wzglÚdu pïatnicy czÚsto
konkurujÈc jedynie na poziomie skïadki ubezpieczeniowej, decydujÈ siÚ na
selekcjÚ osób o niĝszym od przeciÚtnego ryzyku poniesienia Ărednich kosztów
niĝ na wyrównywanie ryzyka poprzez funkcjonujÈcy system. Proces selekcji
ryzyka (nazywany równieĝ spijaniem Ămietanki (ang. creme skimming) lub
194
DOI 10.7172/1644-9584.41.12
Systemy wyrównywania szkodowoĂci funkcjonujÈce w bazowych systemach...
wybieraniem wisienek (ang. cherry picking) obniĝa korzyĂci pïynÈce z istnienia konkurencji. W literaturze wskazuje siÚ wrÚcz, ĝe Ărodki przeznaczone
na selekcjÚ ryzyka sÈ równoznaczne z bezpoĂredniÈ stratÈ w dobrobycie
spoïecznym (van de Ven i in., 2003). Selekcja ryzyka moĝe przyjÈÊ róĝne
formy (Chalupka, 2010, s. 237):
1) odmowy objÚcia ochronÈ ubezpieczeniowÈ – nawet w systemach, gdzie
nie moĝna odmówiÊ przyjÚcia do ubezpieczenia (ang. open enrollment)
pïatnicy ograniczajÈ dostÚp do ochrony poprzez odmowÚ objÚcia ubezpieczeniem uzupeïniajÈcym2;
2) marketingu selektywnego;
3) obniĝenia jakoĂci usïug zdrowotnych kontraktowanych dla osób przewlekle chorych.
Aby przeciwdziaïaÊ strategii poĂredniej selekcji ryzyka, obok systemów
wyrównywania ryzyka, wprowadza siÚ systemy wyrównywania szkodowoĂci.
Wbramach systemu wyrównywania szkodowoĂci pïatnicy trzeciej strony, których wydatki na Ăwiadczenia zdrowotne (ïÈczne, w poszczególnych kategoriach czy za poszczególne grupy ubezpieczonych/osoby ubezpieczone)
przekroczyïy okreĂlony poziom graniczny otrzymujÈ kompensatÚ (najczÚĂciej
za poĂrednictwem funduszu solidarnoĂciowego) od tych pïatników trzeciej
strony, których wydatki byïy w danym roku poniĝej tego poziomu. Jeĝeli
poziom graniczny nie jest zbyt wysoki, system wyrównywania szkodowoĂci
moĝe doprowadziÊ do ograniczenia zachowañ selekcyjnych w postaci wyïÈczeñ uprzednich stanów chorobowych czy odmowy przyjÚcia do wspólnoty
ryzyka. Jednakĝe zbyt „hojny” system wyrównywania szkodowoĂci moĝe
doprowadziÊ do ograniczenia zachÚt do dziaïañ efektywnoĂciowych po stronie zakïadu ubezpieczeñ – w sytuacji najbardziej skrajnej zakïady chÚtniej
wydajÈ Ărodki, wiedzÈc, ĝe wydatki te zostanÈ kompensowane niezaleĝnie od
ich górnego poziomu. Przykïadem tutaj moĝe byÊ dziaïajÈcy do 2006b roku
system ubezpieczenia zdrowotnego w Holandii (ang. Act on Access to Private
Health Insurance).
Powstaje jednak pytanie: w jakim zakresie kompensowaÊ wydatki exbpost?
Im wyĝszy poziom kompensat, tym mniejsze ryzyko finansowe pïatnika oraz
tym mniejsza odpowiedzialnoĂÊ pïatnika za nieefektywnoĂÊ ekonomicznÈ
(van Barneveld i in., 2001). Modele wyrównywania exb post nie powinny
zatem byÊ prostym pokryciem niesfinansowanych wydatków, lecz w swoim
ksztaïcie przypominaÊ umowy reasekuracyjne stosowane na tradycyjnym
rynku ubezpieczeñ (w tym komercyjnych ubezpieczeñ zdrowotnych). Moĝliwe sÈ tutaj takie rozwiÈzania, jak (por. van de Ven i in., 2003, s. 80,
terminologia wïasna):
– ogólne umowy proporcjonalne – pokrycie ex post okreĂlonego udziaïu
wszystkich kosztów;
– umowa proporcjonalna dla grupy ubezpieczonych – pokrycie caïoĂci bÈdě
czÚĂci kosztów ex post okreĂlonej grupy ubezpieczonych uwaĝanych za
wysokie ryzyko i wskazanych na poczÈtku roku polisowego (exb ante);
Problemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
195
Barbara WiÚckowska
– indywidualna umowa nadwyĝki szkody – pokrycie exbpost kosztów zwiÈzanych z tymi pacjentami, u których roczne koszty leczenia przekroczyïy
okreĂlony limit (moĝe byÊ z udziaïem wïasnym pïatnika trzeciej strony
w nadwyĝce);
– umowa transferu kosztów z tzw. trygerem – pokrycie exb post okreĂlonych kosztów (w caïoĂci bÈdě w czÚĂci), lecz po zajĂciu zdefiniowanych
exb atne problemów zdrowotnych (tzw. tryger);
– umowa nadwyĝki szkodowoĂci – pokrycie exbpost (w caïoĂci lub w czÚĂci)
deficytu powstaïego z powodu róĝnicy pomiÚdzy przekazanymi skïadkami
a poniesionymi kosztami Ăwiadczeñ zdrowotnych.
KluczowÈ tezÈ niniejszego badania jest, ĝe w kaĝdym systemie, w którym
wystÚpuje system wyrównywania ryzyka jako odpowiedě na wprowadzenie
konkurencji miÚdzy pïatnikami trzeciej strony (a dokïadniej istnieje wieloĂÊ
pïatników oraz moĝliwoĂÊ wyboru pïatnika przez pacjenta), wystÚpuje równieĝ system wyrównywania szkodowoĂci. Co wiÚcej, przyjmujÈc zaïoĝenie,
ĝe to niedoskonaïy system wyrównywania ryzyka jest przyczynÈ istnienia
systemu wyrównywania szkodowoĂci, naleĝy siÚ spodziewaÊ, ĝe im mniej
klas ryzyka w systemie jego wyrównywania, tym bardziej redystrybucyjny
system wyrównywania szkodowoĂci, tj. mniejsza odpowiedzialnoĂÊ finansowa
pïatnika trzeciej strony.
Przedstawiona teza zostanie zweryfikowana w oparciu o analizÚ systemów
wyrównywania szkodowoĂci funkcjonujÈcych w bazowych systemach ochrony
zdrowia z konkurencjÈ pomiÚdzy pïatnikami trzeciej strony. Niniejsze badanie jest kontynuacjÈ prac rozpoczÚtych w ramach projektu Sprawne Pañstwo
pt. „Konkurencja miÚdzy pïatnikami w bazowym systemie zabezpieczenia
zdrowotnego” organizowanego przez Ernst & Young. W badaniu uwzglÚdniono 27 krajów Unii Europejskiej rozszerzonych o Izrael oraz SzwajcariÚ.
Jednakĝe tylko w 7 krajach (Holandia, Szwajcaria, Niemcy, Izrael, Czechy,
Sïowacja, Belgia) istnieje konkurencja pomiÚdzy pïatnikami trzeciej strony
oraz system wyrównywania ryzyka. Dla tych krajów przeprowadzono pogïÚbionÈ analizÚ funkcjonowania systemu wyrównywania szkodowoĂci.
Weryfikacja tezy
W Belgii kasy chorych okreĂlajÈ rzeczywisty poziom finansowania udzielonych Ăwiadczeñ zdrowotnych na bazie róĝnicy pomiÚdzy aktualnymi wydatkami a otrzymanym finansowaniem w ramach systemu ochrony zdrowia. Dla
zarzÈdzania deficytem/nadwyĝkÈ finansowÈ, a tym samym dla zwiÚkszenia
stabilnoĂci systemu, od roku 1995 ustawodawca wprowadziï system wyrównywania szkodowoĂci. OdpowiedzialnoĂÊ finansowa kaĝdej kasy chorych jest
ograniczona do pewnej czÚĂci wyniku finansowego (okreĂlonej w procentach jako parametr f). W pierwszym okresie odpowiedzialnoĂÊ ta wynosiïa
jedynie 15%, od roku 2001 osiÈgnÚïa zaĂ wartoĂÊ docelowÈ wynoszÈcÈ 25%
(Schokkaert i Van de Voorde, 2003, s. 12).
196
DOI 10.7172/1644-9584.41.12
Systemy wyrównywania szkodowoĂci funkcjonujÈce w bazowych systemach...
Jeĝeli w danym roku finansowym kasa chorych odnotowaïa nadwyĝkÚ
finansowÈ, to jest ona zobligowana 25% tej nadwyĝki wykorzystaÊ na stworzenie rezerwy. Jeĝeli natomiast w danym roku finansowym kasa chorych
odnotowaïa niedobór, musi ona sfinansowaÊ 25% tego niedoboru z utworzonych rezerw. W przypadku ich braku, kasa chorych jest zobligowana
pozyskaÊ te Ărodki poprzez zwiÚkszenie skïadki kapitacyjnej opïacanej bezpoĂrednio przez ubezpieczonych3. Pozostaïa czÚĂÊ niedoboru, tj. 75%, jest
poĝyczana na zasadzie solidaryzmu pomiÚdzy kasami chorych, do wysokoĂci
75% ïÈcznej nadwyĝki kas chorych odnotowujÈcych nadwyĝkÚ w danym roku
(Schokkaert i Van de Voorde, 2003, s. 12).
Naleĝy równieĝ zauwaĝyÊ, iĝ ustawodawca wprowadziï pewien wyjÈtek
od wyĝej opisanego mechanizmu: jeĝeli ïÈczne wydatki poniesione przez
kasy chorych przekroczyïy 2% globalnego budĝetu na ochronÚ zdrowia,
deficyt kaĝdej kasy chorych jest ograniczony maksymalnie do 2%. Pozostaïa,
przekraczajÈca ten limit, czÚĂÊ deficytu danej kasy chorych finansowana jest
z budĝetu. Celem wprowadzenia tego mechanizmu byïo zdjÚcie odpowiedzialnoĂci kas chorych za niedoszacowanie przez rzÈd ïÈcznego budĝetu na
ochronÚ zdrowia. Jednakĝe to wïaĂnie najwiÚksze kasy chorych w znacznym
stopniu przyczyniajÈ siÚ do wykorzystania znacznej czÚĂci globalnego budĝetu.
Zatem wprowadzenie tego typu zapisów znacznie zmniejszyïo ich boděce
do kontrolowania wydatków (Schokkaert i Van de Voorde, 2003, s. 12).
W czeskim systemie ochrony zdrowia mechanizm wyrównywania exbpost
obejmuje 80% kosztów powyĝej limitu dla kaĝdego ubezpieczonego, którego
koszt leczenia byï 30-krotnie4 wyĝszy niĝ przeciÚtny koszt leczenia pacjenta
w systemie ubezpieczenia zdrowotnego (niezaleĝnie od wieku ibpïci) (Chalupka, 2010, s. 239).
Zaliczki na poczet pokrycia kosztów za osoby o istotnie wyĝszym ryzyku
przyznawane sÈ funduszom na bazie danych historycznych. NastÚpnie, po
opublikowaniu sprawozdañ finansowych, nastÚpuje korekta wzglÚdem faktycznej szkodowoĂci przekraczajÈcej 30-krotnoĂÊ przeciÚtnego kosztu leczenia. W roku 2005 do „drogich przypadków” zaliczono 0,2% ubezpieczonych.
Redystrybucja natomiast dotyczyïa 5% zebranych skïadek (Hrobon, Machacek i Julinek, 2005, s. 48).
Holandia, mimo najbardziej zaawansowanego systemu wyrównywania
ryzyka spoĂród badanych krajów (520 tysiÚcy klas)5, równieĝ nie zrezygnowaïa
z systemu wyrównywania szkodnoĂci. Naleĝy jednakĝe podkreĂliÊ, ĝe skïadka
korygujÈca exb post dotyczy tylko niektórych typów kosztów6 ponoszonych
przez zakïad ubezpieczeñ zdrowotnych. W holenderskim systemie ochrony
zdrowia do instrumentów wyrównujÈcych szkodowoĂÊ zaliczane sÈ (Risk
adjustment…, 2008):
– retrospektywna korekta liczby osób ubezpieczonych;
– retrospektywna korekta ïÈcznych kosztów;
– pokrycie nadwyĝki szkody – 90% kosztów leczenia powyĝej 20.000 €7 –
dotyczy tylko kosztów zaleĝnych od produkcji oraz pozostaïych kosztów;
Problemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
197
Barbara WiÚckowska
– retrospektywna korekta ogólnych kosztów zakïadów ubezpieczeñ8 – 30%
kosztów powyĝej poziomu zakïadanego z prognozach exb ante (dotyczy
tylko kosztów zaleĝnych od produkcji);
– retrospektywna korekta ryzyka finansowego – 35% róĝnicy kosztów
pomiÚdzy poniesionymi kosztami hospitalizacji zaleĝnymi od produkcji a prognozowanymi kosztami oraz 100% róĝnicy kosztów pomiÚdzy
kosztami hospitalizacji niezaleĝnymi od produkcji a prognozowanymi
kosztami;
– „siatka bezpieczeñstwa” – 90% nadwyĝki kosztów w przypadku, gdy
róĝnica pomiÚdzy skïadkÈ exb ante a poniesionymi kosztami na jednego
ubezpieczonego przekracza 17,50 €.
W Izraelu nie istnieje klasyczny system wyrównywania szkodowoĂci. Jednakĝe wprowadzono moĝliwoĂÊ, aby organizacje ochrony zdrowia otrzymaïy jednorazowe dotacje przysïugujÈce na bazie analizy ich sprawozdañ
finansowych (w szczególnoĂci badane sÈ budĝety przeznaczone na rozwój,
marketing i reklamÚ). System ten obejmuje jedynie 5% ryzyka finansowego
organizacji ochrony zdrowia (van de Ven i in., 2003, s. 164).
Niemiecki rzÈd, w pierwszej fazie funkcjonowania systemu ochrony zdrowia bazujÈcego na peïnym wyborze pacjenta (tj. od 1997 – zob. Drabik, Lungen i Stock, 2011, s. 63) nie zdecydowaï siÚ na, równolegïe wobec systemu
wyrównywania ryzyka, wprowadzenie systemu wyrównywania szkodowoĂci.
System ten zostaï wprowadzony dopiero wraz z ustawÈ reformujÈcÈ system
wyrównywania ryzyka z roku 2001. Celem jej byïo udoskonalenie systemu
redystrybucji pomiÚdzy kasami chorych. Zostaïy w niej zapisane trzy gïówne
dziaïania, jakie zostanÈ podjÚte w najbliĝszych latach: (1) stworzenie wspólnoty ryzyka dla wysokokosztownych przypadków (ang. high-expenditure pool),
(2) wprowadzenie programów zarzÈdzania chorobÈ (ang. disease management programmes) dla osób przewlekle chorych, (3) wykorzystanie udziaïu
w programie zarzÈdzania chorobÈ jako czynnika wyrównujÈcego ryzyko9.
Dodatkowo ustalono, ĝe w roku 2007 zostanie wprowadzony nowy system wyrównywania ryzyka bazujÈcy na zachorowaniach, okreĂlony mianem
Morbi-RSA (niem. morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) (Busse,
2004, s. 61)10.
Wspólnota ryzyka dla wysokokosztownych przypadków miaïa na celu
wzmocnienie solidaryzmu spoïecznego oraz zmniejszenie zachÚt do selekcji
po stronie kas chorych wĂród osób o wysokim ryzyku. Stworzony fundusz
pokrywaï 60% wydatków na Ăwiadczenia zdrowotne przekraczajÈce kwotÚ
20,450€ rocznie na ubezpieczonego. Kwota graniczna byïa zwiÚkszana corocznie wraz ze wzrostem Ărednich kosztów leczenia. W roku 2004 z funduszu
wysokokosztowych przypadków przekazano kasom chorych w ramach redystrybucji 4,6 miliarda euro; dla porównania fundusz wyrównywania ryzyka
wyniósï wówczas 126 miliardów euro (van de Ven i in., 2007, s. 163).
Po wprowadzeniu, w roku 2009, prospektywnego systemu wyrównywania
ryzyka rzÈd podjÈï decyzjÚ o rezygnacji z systemu wyrównywania szkodowo198
DOI 10.7172/1644-9584.41.12
Systemy wyrównywania szkodowoĂci funkcjonujÈce w bazowych systemach...
Ăci (Gopffarth, 2011, s. 11). Zatem obecnie w Niemczech nie funkcjonuje
system wyrównywania szkodowoĂci, a ryzyko finansowe leĝy w caïoĂci po
stronie kas chorych11.
Od samego poczÈtku istnienia powszechnego systemu ochrony zdrowia
w Szwajcarii nie wprowadzono w nim mechanizmu wyrównywania szkodowoĂci. Zatem ryzyko finansowe zostaje w caïoĂci po stronie zakïadów
(van de Ven i in., 2007, s. 164). Podobnie, mimo bardzo ubogiego systemu
wyrównywania ryzyka (34 grupy wyróĝnione wzglÚdem wieku (5-letnie podgrupy) oraz pïci), system ten nie wystÚpuje równieĝ na Sïowacji (Szalay
ib in., 2011, s.74–75).
Wnioski
Wprowadzenie konkurencji pomiÚdzy pïatnikami trzeciej strony spowodowaïo wprowadzenie systemów wyrównywania ryzyka jako mechanizmów
„gwarantujÈcych” kontynuacjÚ zasad solidaryzmu spoïecznego w systemie
ochrony zdrowia. Jednakĝe zasady redystrybucji exbante bazujÈ na kosztach
Ărednich, zatem gdy profil ryzyka kasy chorych (ogólny czy teĝ w ramach
danych klas ryzyka) róĝni siÚ od profilu populacji ubezpieczonych, u danego
pïatnika moĝe wystÈpiÊ dodatkowa nadwyĝka finansowa lub finansowy niedobór12. Zatem wytïumaczeniem dla selekcji poĂredniej po stronie pïatnika
moĝe byÊ zarówno chÚÊ uzyskania dodatkowych Ărodków finansowych, jak
ibobawa przed wystÈpieniem strat. Aby jednak ograniczyÊ boděce dla stosowania selekcji poĂredniej, w systemach ochrony zdrowia wdraĝa siÚ systemy
wyrównywania szkodowoĂci.
Jeĝeli system wyrównywania szkodowoĂci ma byÊ swego rodzaju „korektÈ”
systemu wyrównywania ryzyka, to im „skromniejszy” system wyrównywania
ryzyka, tj. obejmujÈcy maïÈ liczbÚ czynników, dzielÈcy populacjÚ ubezpieczonych na maïÈ liczbÚ klas i tym samym generujÈcy znacznÈ wariancjÚ
kosztów w ramach pojedynczej klasy ryzyka, tym bardziej rozbudowany/
hojniejszy powinien byÊ system wyrównywania szkodowoĂci.
Po przeanalizowaniu sytuacji w siedmiu krajach, w których wystÚpuje
konkurencja trzeciej strony i w których (jako warunek konieczny) równoczeĂnie wystÚpuje mechanizm redystrybucji ryzyka, naleĝy stwierdziÊ,
ĝe tezÚ o istnieniu relacji pomiÚdzy systemem wyrównywania ryzyka oraz
systemem wyrównywania szkodowoĂci naleĝaïoby odrzuciÊ. Co wiÚcej, niezmiernie trudno o analizÚ porównawczÈ, albowiem zastosowane instrumenty
sÈ wb zasadzie niezmiernie róĝne.
Holandia posiadajÈca, spoĂród badanych krajów, najbardziej zaawansowany pod wzglÚdem liczby klas ryzyka system wyrównania ryzyka (6brodzajów czynników, 520 tysiÚcy klas), nadal wykorzystuje rozbudowany, równieĝ
najbardziej ze wszystkich analizowanych krajów, system wyrównywania szkodowoĂci. WystÚpuje tutaj wiele równolegle funkcjonujÈcych rozwiÈzañ dopowiadajÈcych obu typom nieproporcjonalnych umów reasekuracyjnych wykoProblemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
199
Barbara WiÚckowska
rzystywanych na komercyjnym rynku ubezpieczeñ zdrowotnych. Ponadto
rodzaj „wsparcia” jest róĝny dla róĝnych typów kosztów.
Niemcy, natomiast, drugi kraj pod wzglÚdem liczby klas ryzyka w systemie
redystrybucji (4 rodzaje czynników, prawie 25,5 tysiÈca klas)13, zdecydowaïy
siÚ wprowadziÊ system wyrównywania szkodowoĂci jako element przejĂciowy
do czasu wprowadzenia nowego systemu wyrównywania ryzyka bazujÈcego
na zachorowaniach Morbi-RSA (niem. morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich). ByÊ moĝe przyczynÈ wejĂcia w ĝycie tej decyzji, a tym samym
likwidacji systemu wyrównywania szkodowoĂci, byïy stosunkowo niskie Ărodki
przekazywane w ramach tego systemu, co z kolei byïo wynikiem niskiej
wariancji kosztów w ramach poszczególnych klas ryzyka.
W Czechach system wyrównywania szkodowoĂci jest analogiczny do
umowy nadwyĝki szkody z 20% udziaïem wïasnym. Z kolei w Belgii wystÚpuje
rozwiÈzanie analogiczne do nieoprocentowanej poĝyczki bankowej poïÈczone
z umowÈ nadwyĝki szkodowoĂci, lecz w odróĝnieniu od klasycznej umowy
– dolny layer, zamiast do kwoty powiÈzanej z finansami danej organizacji
zdrowia, odnosi siÚ do globalnego budĝetu na ochronÚ zdrowia. Zupeïnie
szczÈtkowy, bo odnoszÈcy siÚ jedynie do 5% kosztów organizacji ochrony
zdrowia, system wyrównania szkodowoĂci wystÚpuje w Izraelu.
Z kolei w krajach, w których system wyrównywania ryzyka jest bardzo
podstawowy, Szwajcaria (wiek, pïeÊ, kanton) oraz Czechy (wiek, pïeÊ)14,
caïoĂÊ ryzyka finansowego ponoszÈ kasy chorych.
PodsumowujÈc, cztery z siedmiu badanych krajów (Holandia, Belgia,
Czechy, Izrael) posiadajÈ system wyrównywania szkodowoĂci. Naleĝy jednakĝe podkreĂliÊ fakt, ĝe wszystkie systemy majÈ wbudowany pewien poziom
udziaïu wïasnego pïatnika. W skrajnych wypadkach przyjmuje on wartoĂÊ
95% Izrael czy 70% Holandia (w przypadku niektórych typów kosztów).
Wprowadzenie udziaïu wïasnego ma na celu eliminacjÚ eksplozji kosztów
w przypadku przekroczenia przez nie dolnej wartoĂci limitu.
W przeciwieñstwie do przeprowadzonego wnioskowania teoretycznego,
krajami, które wdroĝyïy system wyrównywania szkodowoĂci nie sÈ te o najniĝszej liczbie klas ryzyka w redystrybucji exbante. Niestety autorce nie udaïo
siÚ pozyskaÊ danych na temat wariancji Ărednich kosztów w poszczególnych
klasach ryzyka pomiÚdzy pïatnikami trzeciej strony, co mogïoby wyjaĂniÊ
(w przypadku niskich wartoĂci) brak przesïanek do wdroĝenia systemów
wyrównania szkodowoĂci w tych krajach.
Jednakĝe, jeĝeli system wyrównywania szkodowoĂci nie byï historycznie wdroĝony wraz z mechanizmem wyboru pïatnika trzeciej strony przez
pacjenta i konkurencjÈ pomiÚdzy tymi pïatnikami, to istnieje ryzyko, ĝe
pïatnicy o lepszym profilu ryzyka bÚdÈ blokowaÊ wprowadzenie jakichkolwiek zmian zarówno w systemie wyrównywania ryzyka, jak i w systemie
wyrównywania szkodowoĂci, jak to miaïo miejsce na przykïad w Szwajcarii
(van de Ven, 2007) czy Izraelu (Rice i Smith, 1999, s. 52). Z tego wzglÚdu
wprowadzenie tych systemów i de facto konkurencji pomiÚdzy pïatnikami
200
DOI 10.7172/1644-9584.41.12
6\VWHP\ Z\UöZQ\ZDQLD V]NRGRZRĂFL IXQNFMRQXMÈFH Z ED]RZ\FK V\VWHPDFK
SRZLQQR QDVWÈSLÊ GRSLHUR SR SHïQHM DQDOL]LH F]\QQLNöZ GRVWÚSQ\FK VSUDZR]GDZF]R RUD] ZVND]DQLH W\FK NWöUH SRZLQQ\ E\Ê GRVWÚSQH RUD] SU]\
PDNV\PDOQ\P Z\NRU]\VWDQLX GRĂZLDGF]Hñ Z ]DNUHVLH EXGRZ\ WHJR W\SX
QDU]ÚG]L QS DQDOL]D V\VWHPöZ RFKURQ\ ]GURZLD IXQNFMRQXMÈF\FK Z LQQ\FK
NUDMDFKF]\PRGHOLZ\NRU]\VW\ZDQ\FKSU]H]NRPHUF\MQH]DNïDG\XEH]SLHF]Hñ
Przypisy
1
3URFHGXUD RNUHĂODQLD VNïDGNL NRU\JXMÈFHM U\]\NR MHVW ]DWHP DQDORJLF]QD GR PHWRG\
GHEHWRZRNUHG\WRZHM VWRVRZDQHM Z underwritingu XEH]SLHF]Hñ RVRERZ\FK
2
-HVW WR SUDZLGïRZRĂÊ Z V\VWHPDFK Z NWöU\FK SïDWQLN WU]HFLHM VWURQ\ PRĝH RIHURZDÊ
XEH]SLHF]HQLH ED]RZH ZUD] ] XEH]SLHF]HQLHP X]XSHïQLDMÈF\P ZQLRVHN Z\VXQLÚW\
QD ED]LH Z\QLNöZ EDGDñ ] URNX ]RE ZLÚFHM :LÚFNRZVND 3
: URNX ZV]\VWNLH NDV\ FKRU\FK ]ZLÚNV]\ï\ VNïDGNÚ NDSLWDF\MQÈ RSïDFDQÈ EH]SRĂUHGQLR SU]H] XEH]SLHF]RQ\FK &HOHP WHJR G]LDïDQLD E\ïR VWZRU]HQLH UH]HUZ QD
SRNU\FLHSU]\V]ïHJRGHILF\WX6NïDGNDWD]RVWDïDQDVWÚSQLH]ZLÚNV]DQDMHG\QLHSU]H]WH
NDV\NWöUHZQDVWÚSQ\FKODWDFKQLHZ\SUDFRZDï\QDGZ\ĝNLILQDQVRZHM'RSURZDG]LïR
WR GR ]UöĝQLFRZDQLD Z\VRNRĂFL VNïDGHN SRPLÚG]\ NDVDPL FKRU\FK -HGQDNĝH QDGDO
Z\VRNRĂÊ SRELHUDQ\FK RSïDW MHVW QLHZLHOND RG GR HXUR URF]QLH 6FKRNNDHUW
Lb 9DQ GH 9RRUGH V 4
: OLWHUDWXU]H SU]HGPLRWX ZDUWRĂÊ SURJRZD SRGDZDQD MHVW UöZQLHĝ QD SR]LRPLH
NURWQRĂFL %U\QGRYD .XW]LQ L LQ :LÚFHM QD WHPDW KROHQGHUVNLHJR V\VWHPX RFKRUQ\ ]GURZLD ]RE :LÚFNRZVND 6
: KROHQGHUVNLP V\VWHPLH RFKURQ\ ]GURZLD Z\UöĝQLD VLÚ QDVWÚSXMÈFH W\S\ NRV]WöZ
ľ NRV]W\ RSLHNL ]DPNQLÚWHM QLH]DOHĝQH RG SURGXNFML QS NRV]W\ NDSLWDïX NRV]W\
RJU]HZDQLD
ľ NRV]W\ RSLHNL ]DPNQLÚWHM L VSHFMDOLVW\F]QHM ]DOHĝQH RG SURGXNFML QS NRV]W\ RSHUDFML
ľ NRV]W\ LQQ\FK W\SöZ RSLHNL ļ SRGVWDZRZD RSLHND ]GURZRWQD QS NRV]W\ OHNDU]\
URG]LQQ\FKNRV]W\RSLHNLQDGNRELHWÈFLÚĝDUQÈNRV]W\PDWHULDïöZRSDWUXQNRZ\FK
7
: URNX OLPLW WHQ Z\QRVLï ʼn 1DWRPLDVW Z URNX OLPLW WHQ Z\QRVLï
MHG\QLH HXUR /DPHUV L LQ V 0RĝQD ]DWHP VWZLHUG]LÊ Lĝ Z W\P
]DNUHVLH IXQGXV]H ]GURZLD SRQRV]È ]QDF]QLH ZLÚNV]È RGSRZLHG]LDOQRĂÊ
-HVW WR MHG\QD NRUHNWD SROHJDMÈFD QD SU]HSï\ZDFK ILQDQVRZ\FK SRPLÚG]\ ]DNïDGDPL
XEH]SLHF]Hñ ]GURZRWQ\FK D ]DUD]HP MHVW WR QDMEDUG]LHM NRQWURZHUV\MQD NRUHNWD
H[b SRVW
2GURNXNDV\FKRU\FKRWU]\P\ZDï\Z\ĝV]HVWDZNLZSU]\SDGNXRVöE]DUHMHVWURZDQ\FKGRSURJUDPöZ]DU]ÈG]DQLDFKRUREÈ5HMHVWUDFMDGODSDFMHQWDE\ïDGREURZROQD
FRZ\PXV]DïRQDNDVLHFKRU\FKGEDïRĂÊRMDNRĂÊLGRVWÚSQRĂÊĂZLDGF]Hñ5öZQRF]HĂQLH
SURJUDP PXVLDï SRVLDGDÊ FHUW\ILNDW FR ODWD ]DĂ QDVWÚSRZDïD ZHU\ILNDFMD VNXWNöZ
SURJUDPX RUD] SRQRZQD FHUW\ILNDFMD *UHVV L LQ V :W\PFHOX0LQLVWHUVWZR=GURZLDSRZRïDïRJUXSÚHNVSHUWöZNWöU\FK]DGDQLHPE\ïR
SU]\JRWRZDQLHDQDOL]\PRGHOLZ\UöZQ\ZDQLDU\]\NDIXQNFMRQXMÈF\FKQDĂZLHFLHRUD]
SU]HGVWDZLHQLH SURSR]\FML OLVW\ FKRUöE GOD V\VWHPX QLHPLHFNLHJR *DVNLQV L %XVVH
V 11
.DV\NWöUHPDMÈGHILF\WVÈ]REOLJRZDQHGRSRELHUDQLDGRGDWNRZHMVNïDGNLNWöUDMHVW
MHGQDNĝH RJUDQLF]RQD ] JöU\ GR Z\QDJURG]HQLD EUXWWR XEH]SLHF]RQHJR 3DULV
V 3UREOHP\ =DU]ÈG]DQLD YRO QU W Barbara WiÚckowska
12
W klasycznych rozwiÈzaniach ubezpieczeniowych odzwierciedleniem tego faktu jest
poziom wyniku z dziaïalnoĂci technicznej (tzw. zysk techniczny/strata techniczna).
13
WiÚcej na temat systemów wyrównywania ryzyka patrz: WiÚckowska 2012.
14
Ibidem.
Bibliografia
Bryndova, L., Pavlokova, K., Roubal, T., Rokosova, M., Gaskins, M. i van Ginneken, E.
(2009). Czech Republic: Health system review, Health Systems in Transition. European
Observatory on Health Systems and Policies, 11(1).
Busse, R. (2004). Disease Management Programs in Germany’s statutory health insurance
system. Health Affairs, 23(3), 56–67.
Chalupka, R. (2010). Improving risk adjustment in the Czech Republic. Prague Economic
Papers, 3, 236–250.
Drabik, A., Lungen, M. i Stock, S. (2011). Risk adjustment in the German health insurance
system – does the risk compensation system leave any incentives for risk selection?.
Journal of Health Policy, Insurance and Management, VIII/I, 63–76.
Gaskins, M. i Busse, R. (2009). Morbidity-based risk adjustment in Germany. Long in
coming, but worth the wait?. Eurohealth, 15(3), 29–32.
Gopffarth, D. (2011). Risk adjustment in Germany. Referat wygïoszony na: Risk adjustment
conference, London. Pozyskano z: http://www.nuffieldtrust.org.uk/talks/slideshows/
dirk-gopffarth-risk-adjustment-germany.
Gress, S., Focke, A., Hessel, F. i Wasem, J. (2006). Financial incentives for disease
management programmes and integrated care in German social health insurance.
Health Policy, 78, 295–305.
Hroboò, P., MacháÌek, T. i Julínek, T. (2005). Health care Reform for the Czech Republic
in the 21st Century. Prague.
Kutzin, J., Cashin, Ch. i Jakab, M. (red.). (2010). Implementin Health Financing Reform.
Lessons from countries in transition. European Observatory on Health Systems and
Policies.
Kutzin, J., Shishkin, S., Bryndova, L., Schneider, P. i Hrobon, P. (2010a). Reforms in the
pooling of funds. W: J. Kutzin, Ch. Cashin i M. Jakab (red.), Implementin Health
Financing Reform. Lessons from countries in transition. European Observatory on
Health Systems and Policies.
Lamers, L.M., van Vilet, R.C.J.A. i Van de Ven, W. (2003). Risk adjusted premium
subsidies and risk sharing: key elements of the competitive sickness fund market in
the Netherlands. Health Policy, 65, 49–62.
Paolucci, F. i Stoelwinder, J. (2011). Risk-equalisation in health insurance markets: Models
and international experience. Australian Centre For Health Research.
Paris, V., Devaux, M. i Wei, L. (2010). Health Systems Institutional Characteristics. Absurvey
of 29 OECD countries. OECD Health Working Papers No. 50, France: OECD.
Rice, N. i Smith, P. (1999). Approaches to capitation and risk adjustment in health care: an
international survey. New York: Centre for Health Economics, The University of York.
Risk adjustment under the Health Insurance Act in the Netherlands. (2008). Ministry
of Health, Welfare and Sport, lipiec.
Schokkaert, E. i Van de Voorde, C. (2003). Belgium: risk adjustment and financial
responsibility in a centralized system. Health Policy, 65, 5–19.
Szalay, T., Pazitny, P., Szalayova, A., Frisova, S., Morvay, K., Petrovic, M. i van Ginneken, E. (2011). Slovakia. Health system review. Health Systems in Transition, 13(2),
European Observatory on Health Systems and Policies.
202
DOI 10.7172/1644-9584.41.12
Systemy wyrównywania szkodowoĂci funkcjonujÈce w bazowych systemach...
Van Barneveld, E.M.L.M., Lamers, R.C.J.A., van Vliet, W.P.M.M. i van de Ven, W.
(2001). Risk sharing as a supplement to imperfect capitation: a tradeoff between
selection and efficiency. Journal of Health Economics, 20(2), 147–168.
Van de Ven, W., Beck, K., Buchner, F., Chernichovsky, D., Gardiol, L., Holly, A.,
Lamers,b L.M., Schokkaert, E., Shmueli, A., Spycher, S., van de Voorde, C., van
Vilet,bR.C.J.A., Wasem, J. i Zmora, I. (2003). Risk adjustment and risk selection on the
sickness fund insurance market in five European countries. Health Policy, 65, 75–98.
Van de Ven, W., Beck, K., van de Voorde, C., Wasem, J. i Zmora, I. (2007). Risk
adjustment and risk selection in Europe: 6 years later. Health Policy, 83, 162–179.
WiÚckowska, B. (2009). Partnerstwo publiczno-prywatne w zastosowaniu ubezpieczeñ
wb systemie zabezpieczenia zdrowotnego – przykïad Holandii. WiadomoĂci Ubezpieczeniowe, 1, 151–170.
WiÚckowska, B. (2010). Konkurencja miÚdzy pïatnikami w bazowym systemie zabezpieczenia
zdrowotnego, Sprawne Pañstwo. Program. Warszawa: Ernst&Young.
Problemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
203